Ból przedniego przedziału stawu kolanowego.

Jest to jeden z najbardziej niewdzięcznych problemów z jakimi zgłaszają się do ortopedy pacjenci. Dotyka zarówno młodszych jak i starszych pacjentów. Dla większości laików boli kolano, pacjent oczekuje szybkiego i skutecznego leczenia, szczególnie, że z opowieści znajomych słyszy historie, jak to „ ktoś” miał operacje kolana i już biega, albo spotkał się z prasowym relacjami, jak to Arkadiusz Milik, miał w jednym roku operowane dwa kolana i wrócił do piłki. Niestety, gdy nie przedstawi się tego problemu rzetelnie i cierpliwie, a jedynie zleci się „tabletki”, pacjenci czują się niezadowoleni i  szukają dalej kolejnego ortopedy lub fizykoterapeuty, który wreszcie rozwiąże ich problem. Często są to bardzo zniechęceni i zrezygnowani pacjenci, którzy szukają „tego” ortopedy czy fizykoterapeuty, który im wreszcie pomoże. Problem z bólem stawu rzepkowo-udowego, dotyczy pacjentów w różnym wieku, często młodych kobiet. A dlaczego tak jest, to za chwilę wyjaśnię.

Co to jest staw rzepkowo-udowy ?

Staw kolanowy jest jednym z bardziej złożonych stawów u człowieka i składa się z trzech składowych, bezpośrednio współpracujących ze sobą. Powierzchnie stawowe utworzone są przez końce stawowe kości udowej i piszczelowej oraz rzepkę. Przedział przyśrodkowy i boczny stawu kolanowego, utworzony jest przez kość piszczelowa i udową (staw udowo-piszczelowy), zachodzą w nim ruchy zginania i prostowania kolana oraz niewielkie ruchy rotacyjne piszczeli. Staw udowo-piszczelowy uzupełniony przez 2 łąkotki (boczną i przyśrodkową), te włókniste struktury nadają stawowi zwartości, a zrazem chronią powierzchnie stawowe przed szybkim zużyciem (patrz artykuł: ”Ratujmy łąkotkę”). Z przodu kolana położona jest rzepka, tworząc z kością udową przedni przedział, czyli staw rzepkowo-udowy. Rzepka jest płaską, trójkątną trzeszczką, która łączy się z mięśniem czworogłowym. Rzepka zwiększa ramie siły mięśnia czworogłowego, tym samym usprawnia aparat wyprostny kolana, to znaczy mechanizm, który prostuje kolano. Rysunek 1. 

Rzepka ślizga się po powierzchni stawowej uda, tor pracy rzepki nie jest prosty, w zależności od stopnia zgięcia kolana rzepka zbacza lekko na bok. Zginanie kolana powoduje, że rzepka coraz mocniej jest dociskana do powierzchni stawowej uda. Te naprężenia, w szczególności, gdy są nadmierne mogą być przyczyna zużywania się chrząstki. Rysunek 2.

 

Proces niszczenia i zużywania chrząstki ten nosi nazwę chondromalacji. Chrząstka jest tkanką, która niestety nie ma zdolności regeneracji do takiej samej tkanki jak sprzed uszkodzenia, w pewnych przypadkach uszkodzenie może zostać pokryte blizną chrzęstną przypominającą chrząstkę szklistą, ale nie ma ona takich samych właściwości.

Dlaczego chrząstka się zużywa?

Na generowanie naprężeń pomiędzy rzepka, a kością udową ma szereg elementów. Cześć z nich można korygować, a cześć niestety nie. Elementy te mają ilościowo różne relacje u poszczególnych pacjentów, u jednych problemem jest budowa rzepki, u nich nadmierna koślawość stóp. Wśród pacjentów z problemami przedniego przedziału dominują kobiety. Ma to związek budową ich miednicy, większą tendencją do koślawości kolan i tym samym do lateralizacji rzepki. Naprężenia oddziaływające na rzepkę mają związek z ukształtowaniem powierzchni stawowej kości udowej, rzepki, budową anatomiczna stawu biodrowego, budową stóp. W okresie wzrostu kość jest plastyczna, jej kształt podlega pewnej adaptacji pod wpływem działających na nią sił. Rosnącą kość dopasowuje się do sił oddziaływających. Stąd też wszelkie nieprawidłowości stawu biodrowego (np. dysplazja stawu) nie pozostaje bez wpływa na siły jakim poddawane jest kolano. To może przyczynić się w okresie wzrostu do zaburzeń kształtu stawu rzepkowo-udowego. Odchylenia kształtu w konsekwencji determinują naprężenia jakim poddawana jest rzepka, a to może być powodem jej niszczenia-chondromalacji. Na siły, które mogą przyczynić się do zużywania chrząstki ma wpływ również napięcie tkanek miękkich, mięśni i powięzi. Ich napięcie zależy od biomechaniki  kończyny. Po tym wstępie nietrudno się zorientować jak wiele zależności, kryje w sobie ta część stawu kolanowego. 

Objawy

Jest to taki rodzaj bólu, który zazwyczaj pojawia się po wysiłku, przeciążeniu kolana, narasta w trakcie biegu. Dokuczliwy szczególnie jest podczas zbiegów. Bóle zlokalizowany jest w przedniej części kolana, pod rzepką. Cechą charakterystyczną jest, że ból pojawia się po dłuższym okresie siedzenia w ze zgiętymi kolanami. Wówczas to po wstaniu, pierwsze kroki są bardzo nieprzyjemne, po chwili jednak ból ustępuję. Dla pacjentów trudne bywają długie loty samolotem i jazda samochodem bez przerw na wyprostowanie kolan. Objawem, który potrafi bardzo szybko nakierować lekarza na właściwą diagnozę jest fakt, że chorzy narzekają na schodzenie po schodach, wchodzić jest im łatwiej. Szczególnie trudne są dla nich piesze wędrówki w górach, gdy muszą schodzić ze szczytu.

Diagnoza 

Doświadczonemu lekarzowi po rozmowie z pacjentem i jego zbadaniu, nie są potrzebne dodatkowe badania by wskazać źródło problemu. Badaniem, które zobrazuje budowę stawu jest badanie rentgenowskie, szczególnie zdjęcie w projekcji osiowej rzepki, pozwala bliżej poznać kształt rzepki i kości udowej. Badanie rezonansu magnetycznego szczegółowo oceni chrząstkę. Uważam jednak, że nie jest to badanie konieczne, przy pierwszych objawach. Badanie usg jest mniej przydatne w diagnostyce tego problemu.

Leczenie

Oczywiście każdy pacjent to indywidualny przypadek złożoność czynników, które determinują problem. Trudno jest więc porównywać chorych, a jeszcze trudniej określić kiedy będę mógł wrócić do treningów. Leczenie w głównej mierze jest leczeniem zachowawczym, to znaczy nieoperacyjnym. Pasuje do niego określenie kompleksowe, a to znaczy by uzyskać najlepszy efekt musimy oddziaływać na wiele elementów. Niestety na pewne elementy nie mamy wpływu (anatomie), ale pewne można korygować. W leczeniu stosujemy:

1. Kinezjoterapia-ćwiczenia, przywiązuje do tego szczególną wagę. Leczenie skoncentrowane jest na poprawieniu pracy toru rzepki i w ten sposób ograniczenie naprężeń na chrząstkę. Ćwiczenia polegają na wzmacnianiu oraz rozciąganiu odpowiednich grup mieśniowo-powięziowych,  działających nie tylko wyłącznie w okolicy stawu kolanowego, ale równie na mięśnie miednicy i stawu biodrowego. Rozciągamy pasmo biodrowo-piszczelowe, mięśnie stabilizatory miednicy, wzmacniamy głową przyśrodkową mięśnia czworogłowego. W tych ćwiczeniach wykorzystujemy taśmy, poduszkę sensomotoryczną, piłki rehabilitacyjne.

2. W poprawie toru rzepki, pomocne są taśmy naklejane na kolano tzn. kinezjotaping, ich użycie pozwala w szybki sposób ograniczyć ból oraz uzyskać przeświadczenia, że dalsza praca nad stabilizacją rzepki ma sens.

3. W przypadku współistnienia  zaburzeń statycznych stóp tzn płaskostopia, użycie odpowiednich wkładek ortopedycznych pozwala skorygować oś mechaniczną kończyny i odciążyć rzepkę.

4. Leczenie farmakologiczne jest jednym z elementów leczenia. W przypadku zaostrzenia bólu, ostrych stanów, uzasadnione jest krótkotrwałe przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, połączonych z chłodzeniem stawu (żelowe kompresy cold pack). Uważam również, że zasadne może być zastosowanie w terapii preparatów chondroityny i glukozaminy. Należy jednak podkreślić, że działanie tych preparatów sprowadza się do ograniczenia dolegliwości bólowych i nie prowadzi natomiast do regeneracji chrząstki jak przedstawiają to producenci suplementów diety! Poza tym suplementy diety, nie podlegają restrykcyjnym standardom, jakim podlegają produkty lecznicze, czyli leki.

5. Bardziej inwazyjnym postępowaniem są iniekcje z kwasu hialuronowego do stawu. Kwas hialuronowy bierze udział w budowie chrząstki, jego działanie polega na poprawie warunków toczenia się powierzchni stawowych, ale również ma efekt biologicznych poprzez hamowanie procesów degradacji chrząstki (więcej w artykule: „Jak działa kwas hialuronowy”).

6. Podanie osocza bogatopłytkowego do stawu hamuje proces zapalny w stawie, działa biomodulująco, to znaczy ogranicza kaskade rekacji niszczących chrząstkę. Od pacjenta pobiera się krew żylną, a następnie separuje się komórki krwi (płytki krwi) i taki skondensowane podaje się do stawu.

7. Unikajmy długotrwałych pozycji ze zgiętymi kolanami, szczególnie wykonywanie siadów po turecku, czy siadów z podgiętymi podudziami, jeśli możliwe unikajmy schodzenia ze schodów, w pracy za biurkiem, prostujmy kolana, rób przerwy na ich rozprostowanie, podobnie podczas jazdy samochodem.

8. Leczenie chirurgiczne powinno być rozważane w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego lub w innych szczególnych przypadkach. Pod uwagę mogą być różne typy takie które zmieniają-poprawiają tor rzepki (przeniesienie guzowatości piszczeli, plastyki bloczka kości udowej-trocheloplastyki), oraz zabiegów które mają wpływ bezpośrednio na chrząstkę: mikrozłamania, chondroplastyki- wszczepienie membran kolagenowych, szczególnie, gdy problem chrząstki dotyczy kości udowej). Obecnie nie wykonuje zabiegów polegających na bocznym uwolnieniu rzepki. 

Problemem bólu przedniego przedziału stawu kolanowego jest bardo zindywidualizowany, może wiązać się z okresowymi pobolewaniami po dużym wysiłku, ale może też powodem końca, bądź istotnego ograniczenia biegania. Leczenie można by porównać do układanki-puzzli, uzyskamy efekt terapeutyczny, kiedy złożymy wiele elementów w całość, wykażemy się zaangażowaniem i cierpliwością.