Skręcenia stawu skokowego
Najczęstszy uraz sportowców
Skręcenie stawu skokowego jest najczęstszym urazem narządu ruchu u osób uprawiających sport zarówno rekreacyjnie, jak i profesjonalnie1. Około 40% wszystkich skręceń stawu skokowego dochodzi podczas uprawiania sportu2. Częstość występowania urazów skrętnych stawu skokowego w ogólnej populacji jest również duża, co pokazują dane ze szpitalnych oddziałów ratunkowych3,4.
Aż do 70% ogólnej dozna urazu skrętnego stawu skokowego w ciągu swojego życia5. Co istotne jedynie tylko 50% chorych po skręceniu szuka profesjonalnej pomocy medycznej6. Ma to o tyle poważne implikacje, gdyż aż u 40% pacjentów, którzy doznali skręcenia stawu skokowego, mogą rozwinąć się przewlekłe dolegliwości 7.Przewlekła niestabilność stawu skokowego charakteryzuje się uporczywym bólem, obrzękiem, uczuciem „uciekania” stopy i powtarzającymi się kolejnymi skręceniami stawu skokowego.
Objawy te utrzymują się co najmniej 12 miesięcy po pierwszym urazie 8. Rozwój przewlekłej niestabilności jest konsekwencją niewydolności czuciowo-ruchowej stawu skokowego po pierwszorazowym skręceniu. Jest to skutek bagatelizowania urazu, braku właściwego leczenia, w tym przede wszystkim właściwej rehabilitacji. Ponadto przewlekła niestabilność w dalszej perspektywie może prowadzić do rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawu skokowego9. Odpowiednie postępowanie jest w stanie zapobiec odległym skutkom. Pomimo rosnącej liczby opublikowanych badań na ten temat, brak jest standaryzacji terapii. Wymaga to opracowania międzynarodowych wytycznych klinicznych opartych na dowodach naukowych oraz budowania świadomości na temat złożoności problemu 10
Czynniki ryzyka urazu
Opisywanych jest szereg czynników ryzyka doznania skręcenia stawu skokowego. Niektóre z nich tak jak wartość BMI, opisywane są różnie w zależności od opracowania. Nie ma konsensusu, czy wysoki BMI czy też niski, jest ryzkiem urazu2. Na pewno z punktu widzenia profilaktyki istotne jest ustalenie modyfikowanych czynników ryzyka, które w takcie terapii stanowią ważny element w powrocie do funkcjonalności i sportu11–14
.Nie jest też dla nikogo niespodzianką, że najwyższą częstość występowania skręceń stwierdzono w dyscyplinach związanych z wyskokiem w czasie gry tzn koszykówka, siatkówka piłka ręczna, piłka nożna, podobnie ryzyko skręcenia jest większe poprzez, fakt noszenia obuwia o wysokim obcasie14–17.
Modyfikowalne czynniki ryzyka
- ograniczenie zgięcia grzbietowego stopy
- osłabienie/deficyty propriocepcji
- słabe mięśnie posturalne, osłabiona stabilizacja miednicy
Niemodyfikowane czynniki ryzyka
- nadmierna pronacja stopy
- płeć żeńska
- wysoki wzrost
- zaburzenia osi kończyn dolnych
Diagnostyka
W 2019 roku na drodze konsensusu opracowano schemat diagnostyczny i terapeutyczny postępowania w przypadku skręceń stawu skokowego – the International Ankle Consortium Rehabilitation-Oriented ASsessmenT (ROAST) 18
Zalecenia oparte zostały na badaniu przedmiotowym i podmiotowym, na które składają się:
- Ocena mechanizmu urazu – ustalenie mechanizmu jest niezmiernie ważne podczas rozmowy z chorym, ponieważ stanowi to istotną wskazówkę, jakie struktury anatomiczne prawdopodobnie doznały obrażeń, a zatem co powinno podlegać szczególnej ocenie.
Podczas rozmowy z pacjentem ustalamy jak była ustawiono stopa podczas urazu czy uraz miał charakter inwersyjny czy ewersyjny? (Czy stopa skręciła się do wewnątrz, czy do wewnątrz?)
- Historia wcześniejszych urazów – czy jest to pierwszy w życiu uraz skrętny? czy ponowny? Czy w przypadku ponownego urazu pacjent odzyskał w pełni sprawność i funkcje kończyny. Niedomoga czucia głębokiego, brak stabilizacji sensomotorycznej przyczynia się do rozwoju przewlekłej niestabilności stawu skokowego19
- Ocena możliwość obciążania ocena chodu, brak możliwości pokonania 4 kroków, świadczy o poważniejszym urazie i prawdopodobieństwie złamania kości, zgodnie z protokołem the Ottawa Ankle Rules20
- Ocena struktur kostnych ocena odbywa się wg protokołu the Ottawa Ankle Rules, którego celem jest identyfikacja ryzyka złamania kości. Tabela 1.W tym celu ocenia się bolesność uciskową wzdłuż brzegów kostnych kostki bocznej, przyśrodkowej, kości łódkowatej oraz możliwość wykonania 4 kroków z obciążeniem poszkodowanej kończyny, bolesność palpacyjna i brak możliwości przejścia 4 kroków, nakazuje wykonać zdjęcie radiologiczne18,20–24. Protokół charakteryzuje się wysoką czułością, niestety niską specyficznością24.
- Ocena struktur więzadłowych ocena bolesności wzdłuż przebiegu więzadła strzałkowo-piszczelowego przedniego (ATFL) oraz więzadła piętowo-strzałkowego (CFL). Oceniamy stabilności stawu poprzez wykonanie testu szuflady, testy oceniające więzozrost strzałkowo-piszczelowy (test uciskowy).
Źródło: rawpixel.com
Protokół badania zgodnie z the Ottawa Ankle Rules pozwala określić prawdopodobieństwo złamania okolicy stawu skowanego, obejmuje on ocenę:
| 1 | Bolesność palpacyjna wzdłuż 6 cm brzegu kostki przyśrodkowej |
| 2 | Bolesność palpacyjna wzdłuż 6 cm tylnego brzegu kostki bocznej |
| 3 | Bolesność guzowatości V kości śródstopia |
| 4 | Bolesność palpacyjna okolicy kostki łódkowatej |
| 5 | Niemożliwości wykonania 4 kroków w ocenie zaraz po urazie |
Tabela 1. Protokół badania zgodnie z the Ottawa Ankle Rules.
Źródło: rawpixel.com
Urazy więzadłowe stawu skokowego dzielimy na trzy stopnie wraz z rosnącą ciężkość urazu:23
stopień I, łagodne skręcenie stawu skokowego, Obrzęk o niewielkim, umiarkowanym nasileniu, ból umożliwia obciążanie kończyn, chód naprzemienny, aparat więzadłowy jest nieprzerwany
stopień II, umiarkowane uszkodzenie skręcenia, Obrzęk o znacznym nasileniu, ból uniemożliwia obciążenie kończyny, chód utykający, krwiak podskórny wokół kostki bocznej, schodzący na stopę i ścięgno Achillesa, wiązadła są naderwane
stopień III, ból i obrzęk o znacznym nasileniu, ból uniemożliwia obciążenie stopy, chód jest niemożliwy, odczuwalna niestabilność, więzadła są całkowicie uszkodzone
Mechanizmy urazu
Uraz inwersyjny. Uraz okolicy kostki bocznej. Skręcenie stopy do środka.
W angielskiej nomenklaturze funkcjonuje określenie tego urazu jako lateral ankle sprain, czyli skręcenie boczne stawu skokowego. Sformułowanie to bardziej przystępnie opisuje mechanizm urazu. Inwersja odnosi się do połączenia ruchu zgięcia podeszwowego stopy i rotacji stopy do wewnątrz. Jest to najczęstszy mechanizm skręcenia stawu skokowego. Rysunek 1.W wyniku takiego ustawienia stopy dochodzi do uszkodzenia więzadeł kostki bocznej stawu skokowego, najczęściej więzadła strzałkowo-piszczelowego przedniego ATFL (ang. anterior talofibular ligament ).
Uraz ewersyjny. Uraz okolicy kostki przyśrodkowej. Skręcenie stopy do zewnątrz.
Urazy ewersyjne są znacznie rzadsze niż urazy inwersyjne. Mechanizm jest odwróceniem mechanizmu skręcenia bocznego stawu. W wyniku urazu, dochodzi do rotacji zewnętrznej stopy i jej skoślawienia. W warunkach sportowych, do tych urazów najczęściej dochodzi w wyniku bezpośredniego kontaktu z innym zawodnikiem na boisku25 . Uszkodzeniu ulegają więzadła okolicy kostki przyśrodkowej stawu, a głównym więzadłem tej okolicy jest więzadło trójgraniaste (ang. deltoid ligament complex).
Uszkodzenie więzozrostu strzałkowo-piszczelowego.
Kość strzałkowa (kostka boczna) wraz kością piszczelową (kostka) przyśrodkową tworzą tak zwane „widełki” stawu dla kości skokowej. Kość strzałkowa połączona jest z kością piszczelową poprzez rozbudowany kompleks więzadeł (więzadło piszczelowo-strzałkowe przednie ATFL, więzadło piszczelowo-strzałkowe tylne, więzadło międzykostne i więzadło piszczelowo-strzałkowe poprzeczne) zwany więzozrostem strzałkowo-piszczelowym. Więzozrost strzałkowo-piszczelowym zapewnia elastyczną pracę „widełek” stawu w różnych konfiguracjach ustawienia stopy. Uszkodzenia więzozrostu często współistnieją ze skręceniami stawu skokowego w mechanizmie ewersyjnym. Silna rotacja zewnętrzna ze stopą w zgięciu grzbietowym powoduje uszkodzenie więzadeł łączących kostkę boczną z piszczelą, co skutkuje poszerzeniem „widełek” stawu skokowego26. Urazom takim może towarzyszyć wysokie złamanie strzałki. Tego typu uszkodzenia często wymagają leczenia operacyjnego, celem stabilizacji połączenia kostki bocznej z piszczelą.
Diagnostyka.
W przypadku skręceń stawu skokowego, dokładne badanie ortopedyczne przez doświadczoną osobę, pozwala na wiarygodne oszacowanie skali obrażeń. Zastosowanie protokołu OAR (Ottawa Ankle Rules) pozwala usystematyzować decyzje diagnostyczne i terapeutyczne27 . Tabela 1. W przypadkach, w których występuje krwiak i obrzęk, tkliwość okolicy kostki bocznej z towarzyszącym dodatni testem szuflady przedniej, badanie kliniczne pozwala z dużym prawdopodobieństwem ocenić, że doszło do uszkodzenia więzadłowego. Tak zwany test szuflady przedniej ocenia więzadło strzałkowo-piszczelowe przednie (ATFL). Podczas wykonywania testu szuflady przedniej lekarz chwyta jedna ręką za piętę, druga stabilizuje kość piszczelową i stara się przesunąć kość skokową do przodu, w stosunku do kości piszczelowej. Zdjęcie 2. Test dodatni jest wówczas, gdy występuje zwiększona wiotkość stopy w porównaniu do strony zdrowej. Czułość badania ortopedycznego jest wysoka, szacuje się na 84 %, a swoistość 96% 28,29. Wiarygodność badania wzrasta, gdy nie jest ono przeprowadzone bezpośrednio po urazie, ale w odroczeniu, 4-5 dni po. Dla wielu informacja, że badanie ultrasonograficzne ma podobną czułość (92%), ale brak swoistości (64%) w porównaniu z badaniem ortopedycznym, może wydawać się zastanawiająca. Nie mniej istnieją naukowe przesłanki dowodzące dużą wiarygodności badania ortopedycznego, wobec badania usg. W swojej praktyce również kieruje się oceną na podstawie badania fizykalnego, ale często nie zyskuje tym wiarygodności u pacjenta, który bardzie ufa badaniu ultrasonograficznemu, niż mi. Dodatkowo należy wspomnieć, badanie ultrasonograficzne jest zależne od doświadczania lekarza wykonującego badanie, jaki sprzętu. Jednakże badanie ultrasonograficzne bywa ławo dostępne na oddziałach ratunkowych, dlatego warto z niego skorzystać, gdyż co warto wspomnieć, a co również istotne jest istotne, można je wykonać w sposób dynamiczny.
Sugerując się wynikiem badania ortopedycznego z wykorzystaniem protokołu ottawskiego i podejrzewając złamanie, należy wykonać klasyczne badanie radiologiczne w 2 projekcjach. Posługując się protokołem ottawskim, nie zawsze istniej konieczność wykonywania badania radiologicznego. W sytuacjach rozległych uszkodzeń więzadłowych, podejrzeń uszkodzeń chrzęstno-kostnych stawu, uszkodzeń więzozrostu strzałkowo-piszczelowego lub też wątpliwości co do możliwości wystąpienia złamania badanie rezonansu magnetycznego jest bardzo pomocne30. Diagnostyka rezonansu magnetycznego w przypadku skręceń stawu skokowego charakteryzuje się dużą czułością (93-96%) i swoistością (100%) i jest badaniem bardzo pomocny w przypadkach budzących wątpliwość31. W przypadku diagnostyki uszkodzeń więzozrostu strzałkowo-piszczelowego bardzo pomocnej jest badanie tomografii komputerowej.
Zdjęcie 2. Badanie ortopedyczne cechuje się bardzo duża swoistości i czułością, pozwala dokładnie ocenić skale uszkodzeń, na zdjęciu test szuflady przedniej stawu skokowego.
Leczenie
W przypadku uszkodzeń tkanek miękkich do jakich należy skręcenie stawu skokowego, przyjęte jest by bezpośrednio po urazie stosować działania, które opisuje akronim RICE angielskich słów: rest, ice, compression, elevation. Aczkolwiek randomizowane badania nie dostarczają jednoznacznych dowodów, aby ocenić skuteczność terapii RICE w przypadku skręceń stawu skokowego32. Nie mniej, takie postępowanie jest powszechnie przyjętym postępowaniem z wyboru, w pierwszej pomocy po urazie. Zastosowanie terapii RICE jest rozsądnym działaniem w ostrej fazie skręcenia stawu skokowego, w celu opanowania bólu i zmniejszenia obrzęku. Akronim RICE został zresztą rozbudowany do PRICE, w którym literka P oznacza protection, czyli zabezpieczenie (ochrona) stawu, poprzez unieruchomienie (gips, orteza), czy unikanie obciążania (kule łokciowe). Kwestia unieruchomienia (również sposób unieruchomienia), a także okres jego trwania jest tematem szerokiej dyskusji. Przez wielu terapeutów konieczność, jaki sama długość unieruchomienia są kwestionowane. Obecnie uważa się wyższość terapii funkcjonalnej, opartej na wczesnym wdrożeniu ćwiczeń w odciążaniu i terapii manualnej, nad długotrwałym unieruchomieniem. Preferowane jest stosowanie funkcjonalnej terapii ruchowej, gdyż zapewnia ona lepsze wyniki w porównaniu z długotrwałym unieruchomieniem. Badania naukowe dowodzą wyższość leczenia czynnościowego i funkcjonalnego, nad długotrwałym unieruchomieniem27.
Rysunek 1. Do kontuzji dochodzi najczęściej w mechanizmie inwersji stopy to znaczy „skręcenia stopy do środka” z następowym uszkodzeniem struktur więzadłowych od strony kostki bocznej. Odwrotny mechanizm – ewersji stopy z uszkodzeniem więzadłowych od strony przyśrodkowej -zdarza się zdecydowanie rzadziej. Autor rysunku T. Borkowski.
Jednakże zastosowanie krótkotrwałego unieruchomienia, maksymalnie do 10-14 dni ma racjonalne uzasadnianie. Unieruchomienie powoduje złagodzenie dolegliwości i zmniejszenie obrzęku27. Unieruchomić staw skokowy można w opatrunku gipsowym, bądź też poprzez
zastosowanie ortezy. Na rynku dostępne są różnorakie ortezy, mniej lub bardziej sztywne i mniej lub bardziej dopasowane. Wybór uzależniony jest od stopnie uszkodzenia, w urazach 3 stopnia konieczne jest zastosowanie odciążenia kończyny poprzez używanie kul łokciowych oraz sztywnego, dopasowanego unieruchomienia. Racjonalny wybór wsparcia stawów skokowego poprzez dobór ortezy w zależności od etapu leczenia, przynosi lepsze korzyści nad stałym sztywnym unieruchomieniem stawu33. Orteza zabezpiecza przed ruchami supinującymi i pronującymi stopy, pozwalając na ruch w płaszczyźnie strzałkowej.
Obecnie dostępne jest szereg publikacji odnoszących się do stosowania są leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. ketoprofen, diclofenac) w urazach tkanek miękkich narządu ruchu. W tym kontekście podnoszony był argument możliwego hamowania naturalnych procesów gojenia przez tą grupę leków34,35. Uważa się, że racjonalne ich użycie, przynosi korzyści w łagodzenia bólu i obrzęku z uwzględnieniem możliwych działań niepożądanych, zarówno w formie miejscowej (kremy, żele) jak i doustnej 27.
Terapia funkcjonalna.
Aktualnie dużą wagę w leczeniu zachowawczym urazów skrętnych stawu skokowego przywiązuje się do wczesnego wdrożenie protokołów rehabilitacyjnych opartych na ćwiczeniach (czynno-biernych, ćwiczeniach wspomaganych). Celem terapii ruchowej jest przywrócenie zakresu ruchu, ale przede wszystkim wczesne odtworzenie funkcji proprioreceptywnych stawu i stymulacja reakcji nerwowo-mięśniowej. Wykazano przy tym wyższość wspomaganej rehabilitacji przez doświadczonego terapeutę nad samodzielnie wykonywanym protokołem ćwiczeń36,37. Opieka fizjoterapeuty powinna obejmować terapie manualna, która odtwarza zakres ruchu stawu, działa przeciwbólowo i przeciwobrzękowo, przywraca prawidłowy wzorzec chodu. Nie ma jednoznacznych odwodów naukowych, że zastosowanie fizykoterapii (laser, elektroterapii, ultradźwięków) przyspiesza powrót do zdrowia.
Terapia sensomotoryczna.
Niezmiernie istotną kwestią w leczeniu skręceń stawu skokowego jest terapia, która odtworzy prawidłową reakcje nerwowo-mięśniową stawu. Po okresie walki z bólem, obrzękiem i ograniczeniem ruchu ten etap leczenia pozwala na odbudowanie stabilizacji nerwowo mięśniowej stawu, trening koordynacji i balansu gwarantuje prawidłowych wyniki leczenia. Leczenie takie powinno być wdrożone tak szybko jak to jest tylko tolerowane przez staw. Uraz niszczy prawidłowe wzorce aktywacji reakcji nerwowo-mięśniowej w momencie sytuacji, gdy nasza stopa styka się z niestabilnym podłożem. Brak odtworzenia tej reakcji w procesie rehabilitacji przyczynia się rozwoju niestabilności funkcjonalnej, zmiany wzorca ruchu i w konsekwencji do zwiększenia ryzyka nawrotu podobnego urazu38. Terapia tak realizowana jest poprzez ćwiczenia proprioceptywne, stymulacje reakcji stawu na niestabilnym podłożu np. ćwiczenia na poduszkach sensomotorycznych.
Leczenie chirurgiczne.
Aktualne wytyczne dość ostrożnie podchodzą do decyzji o leczeniu operacyjnym. Obecnie uważa się, że odległe efekty leczenia chirurgicznego w przypadkach ostrego uszkodzenia więzadłowego odpowiadają efektom leczenia czynnościowego. Leczenie zachowawcze (nieoperacyjne) zatem powinno być traktowane jak główny element terapii, ponieważ daje bardzo podobne wyniki leczenia jak leczenie oepracyjne.27. Taka rekomendacja ma istotne znaczenie wobec dość powszechnego poglądu, że w przypadku uszkodzeń 3 stopnia to leczenie chirurgiczne powinno być preferowane. Decyzja o leczeniu operacyjnym powinna być podejmowana indywidulanie w oparciu o takie czynniki jak: obecność uogólnionej wiotkości stawowej, uszkodzenia, w których zerwaniu uległy więzadła po stronie bocznej i przyśrodkowej stawu, nawracające urazy skrętne, nieskuteczność postępowania czynnościowego i profesjonalne uprawianie sportu.
Zapobieganie skręceniom
stawu skokowego.
Ortezy i taping
Elastyczne ortezy stawu skokowego i kinesiotaping są skutecznymi sposobami zapobiegania nawrotom skręceń stawu skokowego39 . Wykazano, że takie postępowanie może zmniejszyć ryzyko ponownych skręceń o 50% – 70% 40.
Trening propriocepcji
Programy treningu nerwowo-mięśniowego obejmujące ćwiczenia równowagi i koordynacji są kluczowymi elementami profilaktyki nawrotom. Ćwiczenia poprawią stabilizacji stawu poprzez poprawę reakcji mięśni, zmniejszają częstość nawracających skręceń stawu skokowego i powinny być stsowane u wszystkich sportowców, którzy doznali tej kontuzji.
Zdjęcie 3. Do skręceń stawu skokowego najczęściej dochodzi podczas biegania w terenie, w biegach górskich, najczęściej podczas zbiegów. Dlatego buty trailowe mają więc inną konstrukcje, muszą stabilizować tyłostopie, podeszwa ma bieżnik antypoślizgowy, kosztem amortyzacji.
Powrót do sportu
W idealnej sytuacji sportowcy mogą wrócić do treningu, gdy mają pełny, bezbolesny zakres ruchu i odtworzoną siłę mięśni. Zawodnik powinien być w stanie wykonywać określone czynności sportowe, w zależności od dyscypliny, bez jakichkolwiek dolegliwości. Chociaż czas gojenia więzadła może wymaga okresu od 6 do 12 tygodni, czas powrotu do sportu jest bardzo różny. Opracowane są różnorodne testy funkcjonalne, które ocenią możliwość powrotu na boisko.
Podsumowanie
Skręcenie stawu skokowego to najczęstszy uraz wśród osób uprawiający sport. Z racji jego powszechności często bywa bagatelizowany, nie mniej wymaga on dokładnej oceny i profesjonalnego leczenia. Brak właściwego leczenia może doprowadzić do wzrostu ryzyka nawrotu podobnych urazów i rozwoju przewlekłej niestabilności stawu. Obecnie dużą wagę przywiązuje się do wczesnej mobilizacji stawu po urazie oraz do wczesnego wdrożenia ćwiczeń proprioceptywnych. Zaleca się stosowanie miękkich ortez w momencie powrotu do aktywności sportowych.
Jeśli podoba Ci się to, co piszę, udostępnij post na Facebooku – pomóż mi szerzyć wiedzę 🙂
Jesteś w średnim wieku i chcesz zacząć biegać? Przeczytaj ten tekst, aby robić to bezpiecznie!
Bibliografia.
1. Hertel J. Functional Anatomy, Pathomechanics, and Pathophysiology of Lateral Ankle Instability. J Athl Train. 2002;37(4):364. Accessed June 10, 2023. /pmc/articles/PMC164367/
2. Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. doi:10.1136/bjsports-2017-098106
3. Shah S, Thomas AC, Noone JM, Blanchette CM, Wikstrom EA. Incidence and Cost of Ankle Sprains in United States Emergency Departments. Sports Health. 2016;8(6):547-552. doi:10.1177/1941738116659639
4. Cooke MW, Lamb SE, Marsh J, Dale J. A survey of current consultant practice of treatment of severe ankle sprains in emergency departments in the United Kingdom. Emerg Med J. 2003;20(6):505-507. doi:10.1136/EMJ.20.6.505
5. Hiller CE, Nightingale EJ, Raymond J, et al. Prevalence and impact of chronic musculoskeletal ankle disorders in the community. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(10):1801-1807. doi:10.1016/J.APMR.2012.04.023
6. Verhagen EALM, Van Mechelen W, De Vente W. The effect of preventive measures on the incidence of ankle sprains. Clin J Sport Med. 2000;10(4):291-296. doi:10.1097/00042752-200010000-00012
7. van Rijn RM, van Os AG, Bernsen RMD, Luijsterburg PA, Koes BW, Bierma-Zeinstra SMA. What is the clinical course of acute ankle sprains? A systematic literature review. Am J Med. 2008;121(4). doi:10.1016/J.AMJMED.2007.11.018
8. Delahunt E, Coughlan GF, Caulfield B, Nightingale EJ, Lin CWC, Hiller CE. Inclusion criteria when investigating insufficiencies in chronic ankle instability. Med Sci Sports Exerc. 2010;42(11):2106-2121. doi:10.1249/MSS.0B013E3181DE7A8A
9. Pihlajamäki H, Hietaniemi K, Paavola M, Visuri T, Mattila VM. Surgical versus functional treatment for acute ruptures of the lateral ligament complex of the ankle in young men: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(14):2367-2374. doi:10.2106/JBJS.I.01176
10. Delahunt E, Bleakley CM, Bossard DS, et al. Clinical assessment of acute lateral ankle sprain injuries (ROAST): 2019 consensus statement and recommendations of the International Ankle Consortium. Br J Sports Med. 2018;52(20):1304-1310. doi:10.1136/BJSPORTS-2017-098885
11. Pope R, Herbert R, Kirwan J. Effects of ankle dorsiflexion range and pre-exercise calf muscle stretching on injury risk in Army recruits. Aust J Physiother. 1998;44(3):165-172. doi:10.1016/S0004-9514(14)60376-7
12. McGuine TA, Keene JS. The effect of a balance training program on the risk of ankle sprains in high school athletes. Am J Sports Med. 2006;34(7):1103-1111. doi:10.1177/0363546505284191
13. Wang HK, Chen CH, Shiang TY, Jan MH, Lin KH. Risk-factor analysis of high school basketball-player ankle injuries: a prospective controlled cohort study evaluating postural sway, ankle strength, and flexibility. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(6):821-825. doi:10.1016/J.APMR.2006.02.024
14. Waterman BR, Belmont PJ, Cameron KL, Deberardino TM, Owens BD. Epidemiology of ankle sprain at the United States Military Academy. Am J Sports Med. 2010;38(4):797-803. doi:10.1177/0363546509350757
15. Fong DTP, Hong Y, Chan LK, Yung PSH, Chan KM. A systematic review on ankle injury and ankle sprain in sports. Sports Med. 2007;37(1):73-94. doi:10.2165/00007256-200737010-00006
16. Verhagen EALM, Van Der Beek AJ, Bouter LM, Bahr RM, Van Mechelen W. A one season prospective cohort study of volleyball injuries. Br J Sports Med. 2004;38(4):477-481. doi:10.1136/BJSM.2003.005785
17. Foster A, Blanchette MG, Chou YC, Powers CM. The influence of heel height on frontal plane ankle biomechanics: implications for lateral ankle sprains. Foot Ankle Int. 2012;33(1):64-69. doi:10.3113/FAI.2012.0064
18. Delahunt E, Bleakley CM, Bossard DS, et al. Clinical assessment of acute lateral ankle sprain injuries (ROAST): 2019 consensus statement and recommendations of the International Ankle Consortium. Br J Sports Med. 2018;52(20):1304-1310. doi:10.1136/BJSPORTS-2017-098885
19. Kucera KL, Marshall SW, Wolf SH, Padua DA, Cameron KL, Beutler AI. Association of Injury History and Incident Injury in Cadet Basic Military Training. Med Sci Sports Exerc. 2016;48(6):1053-1061. doi:10.1249/MSS.0000000000000872
20. IG S, GH G, RD M, et al. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Refinement and prospective validation. JAMA. 1993;269(9):1127-1132. doi:10.1001/JAMA.269.9.1127
21. Wang X, Chang S min, Yu G rong, Rao Z tao. Clinical value of the Ottawa ankle rules for diagnosis of fractures in acute ankle injuries. PLoS One. 2013;8(4). doi:10.1371/JOURNAL.PONE.0063228
22. Van Dijk CN, Lim LSL, Bossuyt PMM, Marti RK. Physical examination is sufficient for the diagnosis of sprained ankles. J Bone Joint Surg Br. 1996;78(6):958-962. doi:10.1302/0301-620X78B6.1283
23. Konradsen L, Holmer P, Sondergaard L. Early mobilizing treatment for grade III ankle ligament injuries. Foot Ankle. 1991;12(2):69-73. doi:10.1177/107110079101200202
24. Beckenkamp PR, Lin CWC, Macaskill P, Michaleff ZA, Maher CG, Moseley AM. Diagnostic accuracy of the Ottawa Ankle and Midfoot Rules: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2017;51(6):504-510. doi:10.1136/BJSPORTS-2016-096858
25. Kopec TJ, Hibberd EE, Roos KG, Djoko A, Dompier TP, Kerr ZY. The Epidemiology of Deltoid Ligament Sprains in 25 National Collegiate Athletic Association Sports, 2009-2010 Through 2014-2015 Academic Years. J Athl Train. 2017;52(4):350-359. doi:10.4085/1062.6050-52.2.01
26. Hunt KJ, Phisitkul P, Pirolo J, Amendola A. High Ankle Sprains and Syndesmotic Injuries in Athletes. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23(11):661-673. doi:10.5435/JAAOS-D-13-00135
27. Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. 2018;52(15):956. doi:10.1136/BJSPORTS-2017-098106
28. Lin CY, Shau YW, Wang CL, Chai HM, Kang JH. Quantitative evaluation of the viscoelastic properties of the ankle joint complex in patients suffering from ankle sprain by the anterior drawer test. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(6):1396-1403. doi:10.1007/S00167-013-2459-2
29. Van Dijk CN, Mol BWJ, Lim LSL, Marti RK, Bossuyt PMM. Diagnosis of ligament rupture of the ankle joint. Physical examination, arthrography, stress radiography and sonography compared in 160 patients after inversion trauma. Acta Orthop Scand. 1996;67(6):566-570. doi:10.3109/17453679608997757
30. H P, KG K, WC P, et al. Diagnosis and treatment of acute ankle injuries: development of an evidence-based algorithm. Orthop Rev (Pavia). 2012;4(1). doi:10.4081/OR.2012.E5
31. Roemer FW, Jomaah N, Niu J, et al. Ligamentous Injuries and the Risk of Associated Tissue Damage in Acute Ankle Sprains in Athletes: A Cross-sectional MRI Study. Am J Sports Med. 2014;42(7):1549-1557. doi:10.1177/0363546514529643
32. Van Den Bekerom MPJ, Struijs PAA, Blankevoort L, Welling L, Van Welling CN, Kerkhoffs GMMJ. What Is the Evidence for Rest, Ice, Compression, and Elevation Therapy in the Treatment of Ankle Sprains in Adults? J Athl Train. 2012;47(4):435. doi:10.4085/1062-6050-47.4.14
33. Kemler E, Van De Port I, Backx F, Van Dijk CN. A systematic review on the treatment of acute ankle sprain: brace versus other functional treatment types. Sports Med. 2011;41(3):185-197. doi:10.2165/11584370-000000000-00000
34. Stovitz SD, Johnson RJ. NSAIDs and musculoskeletal treatment: what is the clinical evidence? Phys Sportsmed. 2003;31(1). doi:10.3810/PSM.2003.01.160
35. Paoloni JA, Milne C, Orchard J, Hamilton B. Non-steroidal anti-inflammatory drugs in sports medicine: guidelines for practical but sensible use. Br J Sports Med. 2009;43(11):863-865. doi:10.1136/BJSM.2009.059980
36. Feger MA, Herb CC, Fraser JJ, Glaviano N, Hertel J. Supervised rehabilitation versus home exercise in the treatment of acute ankle sprains: a systematic review. Clin Sports Med. 2015;34(2):329-346. doi:10.1016/J.CSM.2014.12.001
37. Cleland JA, Mintken P, McDevitt A, et al. Manual physical therapy and exercise versus supervised home exercise in the management of patients with inversion ankle sprain: a multicenter randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(7):443-455. doi:10.2519/JOSPT.2013.4792
38. Punt IM, Ziltener JL, Laidet M, Armand S, Allet L. Gait and physical impairments in patients with acute ankle sprains who did not receive physical therapy. PM R. 2015;7(1):34-41. doi:10.1016/J.PMRJ.2014.06.014
39. Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. 2018;52(15):956. doi:10.1136/BJSPORTS-2017-098106
40. McKeon PO, Mattacola CG. Interventions for the prevention of first time and recurrent ankle sprains. Clin Sports Med. 2008;27(3):371-382. doi:10.1016/J.CSM.2008.02.004
