Kontuzja! dlaczego ja?
Zasady leczenia i powrotu do treningu.
Przez ostanie 2 miesiące nie biegałem, ponieważ leczyłem kontuzję. Kontuzje biegowe są niestety dość częstym i nieprzyjemnym doświadczeniem biegacza. W tej chwili stopniowo wracam do treningu, ale przyznaję, że lekko nie jest. Przed urazem mój Garmin wskazywał pułap tlenowy 55, a obecnie to tylko 49….
Chociaż każdy z nas chciałby wrócić jak najszybciej do formy sprzed urazu, to muszę podkreślić, że pośpiech jest złym doradcą.
Zwiększenie obciążenia treningowego jest podstawą każdego progresywnego planu treningowego. Dzięki temu procesowi nasz organizm adoptuje się do większych obciążeń i budujemy formę. Aby ten proces przebiegał prawidłowo, obciążenia nie mogą wzrastać zbyt szybko, a organizm musi mieć zapewniony czas na regenerację1. Niestety, zbyt duże obciążenia i brak właściwej regeneracji, może prowadzić do kontuzji. Powszechnie jest to określane jako „błąd w treningu” i powód ten jest odpowiedzialny za dużą część kontuzji biegowych.
Urazy biegowe nie są jednak tylko wynikiem zaburzenia równowagi pomiędzy obciążeniem, adaptacją i regeneracją. Na obciążenia narządu ruchu wpływa wielkość i rozkład sił na tkanki, na co z kolei ma wpływ biomechanika. Chciałbym przybliżyć teoretyczne i praktyczne przyczyny kontuzji, zasady leczenia i powrotu do treningu.
Celem leczenia i rehabilitacji kontuzjowanego biegacza jest przywrócenie tolerancji tkanek na obciążenie biegowe do poziomu, w którym będzie mógł powrócić do progresywnego planu treningowego. Celem jest również zdiagnozowanie i skorygowanie nieprawidłowości w biomechanicznym łańcuchu ruchu.
Przywrócenie tolerancji tkanek na obciążenie biegowe
Jest to bardzo szerokie pojęcie, w którym zawarte są bardzo różne sytuacje, w zależności od kontuzji, jakich tkanek dotyczą i jak rozległe są uszkodzenia. Leczenie może wymagać różnych terapii i różnego okresu. Jednak dla wszystkich rodzajów kontuzji, można znaleźć wspólne elementy postępowania.
Rysunek 1. Mięsień pośladkowy średni główny stabilizator miednicy.
Autor: Tomasz Borkowski
- Ostra faza bólowa
Najczęściej ból pojawia się w czasie biegu, treningu czy startu, czasami zaraz po lub możliwe także, że dnia następnego. Jego natężenie może być bardzo różne. Ból może przeszkadzać w czynnościach dnia codziennego, podczas chodu, czasami nawet w spoczynku. Na tym etapie leczenia koncentrujemy się na walce z bólem, obrzękiem i stanem zapalnym. Postępujemy wg. angielskiego akronimu PRICE (protection, rest, ice, compression, elevation). Zastosowanie tych reguł: unieruchomienia, odpoczynku i chłodzenia pozwala zmniejszyć obrzęk, złagodzić objawy zapalne, skrócić trwanie tego okresu. W ostrej fazie można zastosować krioterapię, terapie manualną, masaż, aby zmniejszyć reaktywność uszkodzonych tkanek na ból. W tym okresie leczenia zezwalamy jedynie na ćwiczenia izometryczne mięśni. Izometryczne ćwiczenia to takie, które powodują napięcie mięśni, ale nie wywołują ruchu. Istnieje wiele fizjologicznych argumentów, które dowodzą, że obciążenie izometryczne mogą być korzystne dla powrotu do zdrowia. Skurcze izometryczne nie tylko przeciwdziałają zanikowi napięcia mięśniowego, ale także zmniejszają obrzęk. Co ważniejsze, wykazano również, że ćwiczenia izometryczne ścięgien działają przeciwbólowo2 . Ból jest złożonym zjawiskiem, a jego natężenie koresponduje z gojeniem tkanek. W tym zakresie obserwacje pacjenta są sygnałem co do możliwości zwiększania tolerancji obciążeń i są pewnym samoregulującym się mechanizmem. Ustępowanie ostrej fazy bólowej jest momentem, kiedy pozwalamy na stopniowe obciążenia. Wybór ćwiczeń będzie zależał od wrażliwości tkanek, które będziemy obciążać. Zakres obciążeń jest regulowany tolerancją tkanek na ból i w tym zakresie musimy zdać się na odczucia pacjenta. Zmniejszanie bólu pozwala przejść do kolejnej fazy progresywnego obciążania.
- Faza stopniowego obciążania i ćwiczeń.
Kiedy ból ostry zostanie opanowany, a obrzęk ulegnie zmniejszeniu, możemy przejść do następnej fazy. Jest to okres powstania blizny i jej przebudowy, w którym możliwe są pewne ćwiczenia i stopniowe obciążanie, ale jest jeszcze za wcześnie na powrót do treningu biegowego. Opracowano różne protokoły rehabilitacyjne w zależność od kontuzji, jakich tkanki dotyczy uraz i jaki jest stopień ich uszkodzenia.
I tak, w przypadku uszkodzeń ścięgien potwierdzono, że wczesne ćwiczenia ekscentryczne przyczyniają się do stymulowania przebudowy i naprawy3. Podobnie jest w przypadku uszkodzeń mięśniowych. W tym etapie dochodzi do powstania blizny w miejscu uszkodzenia, a komórki fibroblastów produkują włókna kolagenu typu III. Wraz z produkcją kolagenu powstają równocześnie nowe naczynia krwionośne, które wnikają do powstającej blizny. Początkowo włókna kolagenu układają się w sposób nieuporządkowany, z czasem jednak następuje reorganizacja włókien, które zaczynają układać się równolegle wzdłuż działania sił rozciągających. Stopniowo, kolagen typu III zastępowany jest kolagen typ I. W zależności od stopnia uszkodzenia, rozpoczynamy ćwiczenie bierne w zakresie nielimitowanym bólem. Udowodniono, że w miarę wczesny ruch stanowi mechaniczny bodziec, który wspomaga tworzenie i uporządkowanie kolagenu w bliźnie. Poza tym, przeciwdziała negatywnym skutkom unieruchomienia tzn. zanikom mięśniowym oraz przykurczom stawu. Zaczynamy od ćwiczeń o bardzo niewielkim obciążeniu, stopniowo je zwiększając, wykonując je w bez bólowym zakresie.
Większość kontuzji biegaczy to kontuzje kończyny dolnej, wobec czego łatwo wykorzystujemy w ćwiczeniach ciężar własnego ciała. Wraz ze wzrostem tolerancji bólu zwiększamy obciążenia. W momencie, kiedy normalne chodzenie przez 30 minut jest niebolesne, tak samo jak wykonanie przysiadu czy podskoku na jednej nodze, możemy rozważać powrót do typowych obciążeń biegowych.
- Faza powrotu do treningu biegowego
Długość przerwy w bieganiu determinuje sposób powrotu do treningu. Przyjmując scenariusz, że przerwa była długa i trwała nawet kilka miesięcy, wówczas początkowym celem jest powrót do luźnego, nieprzerwanego 30 minutowego biegu. W takich momentach potrzeba pokory i cierpliwości, nie można zgrywać bohatera, że „dam radę, bo kiedyś biegałem nie takie dystanse…”
Na początku być może bawet trzeba przeplatać bieg z marszem, a pierwsze treningi nie powinny przekraczać 30 minut. Ból to sygnał, by modyfikować założenia. Biegamy co 2-3 dni, pamiętając o odpoczynku, czas wolny poświęcając na trening mięśni posturalnych, stabilizację i rozciąganie. Konserwatywna zasada mówi, że obciążenia nie powinny wzrastać więcej niż 10% w cyklu tygodniowym i jest to racjonalne. Osobiście często odwołuję się do obserwacji swojego samopoczucia, co koresponduje z poziomem tętna. Inna zasada wspomina, że powrót zajmuje połowę czasu, który poświęciliśmy na leczenie urazu. Stopniowe zwiększanie dystansu i czasu biegu, pozwala myśleć o powrocie do planu treningowego. Powracając do biegania po dłużej przerwie nie można się spieszyć. Wiem jak bardzo deprymujące są pierwsze wybiegania. Dystans, który był kiedyś lekkim wybieganiem, staje się trudnym do przebiegnięcia bez przerwy. Jak wykazały badania, długość stażu biegowego jest również czynnikiem ryzyka wystąpienia kontuzji i czynnikiem niemodyfikowalnym. W moim przypadku długi staż biegowy, zbiega się również z wiekiem. Wymaga to cierpliwości i niestety nie ma drogi na skróty.
Zaburzenia biomechaniki
Są sytuacje, w których kontuzje biegowe nie są spowodowane jedynie błędem w treningu. Zaburzenie statyki ciała wynikające chociażby z niedomagania mięśni posturalnych, mięśni stabilizujących miednice, czy też ograniczenia zakresów ruchów w stawach, powodują, że obciążania w kończynie dolnej w czasie biegu nie są rozkładane symetrycznie 4,5. Do pełnej i dokładnej oceny zaburzeń służą specjalne bieżnie, wyposażone w czujnik do oceny siły reakcji podłoża GRFs ( ang.ground reaction foreces)6 . GRFs to pomiary siły wywieranej przez podłoże na ciało biegacza w trzech wymiarach. Często takiemu badania towarzyszy wideorejestracja biegu. W literaturze z zakresu oceny GRFs, znajdujemy sugestie, że możliwe zmiany polegają na zmianie kadencji biegu i sposobu lądowania stopy na podłożu. Większą kadencja biegu to mniejsze obciążenia dla paru mięśniowo-ścięgnistego, ale również mniejsza efektywność biegu7 . Posiadanie bieżni z takim oprzyrządowaniem to sytuacja idealna. W praktyce często musimy się oprzeć na badaniu ortopedycznym i wykonaniu specyficznych testów klinicznych, które pozwalają diagnozować zaburzenia. Część wspomnianych przyczyn jest zależna od pacjenta i podlega modyfikacji. W szczególności te, które mają wpływ na stabilizację miednicy, która w głównej mierze uzależniona jest od wydolności i napięcia mięśnia pośladkowego średniego. (Rysunek 1)
Słaby mięsień pośladkowy prowadzi do skośnego ustawienia miednicy, przywiedzenia i rotacji wewnętrznej uda, a w konsekwencji do ustawienia kolana w pozycji koślawej.(Zdjęcie 1)
Badania wykazały, że nadmierne przywiedzenie i rotacja wewnętrzną uda predysponują do kontuzji 8,9 . Przy tej okazji podkreślę, jaką ważna rolę u biegaczy pełni mięsień pośladkowy średni. Jego rola jest niedoceniana przez wielu biegaczy, a jego prawidłowe napięcie i siła, mogą uchronić nas przed niejedną kontuzją, szczególnie tak kłopotliwą jak np. kolano biegacza 10. (link do artykułu)
Mięsień pośladkowy średni wraz z mięśniem napinaczem powięzi szerokiej są głównym stabilizatorami miednicy. Jej ustawienie miednicy w czasie biegu determinuje ustawienie kończyn podczas biegu. W praktyce lekarskiej ocenę jego stanu można przeprowadzić w gabinecie, prosząc pacjenta o wykonanie próby stania na jednej nodze. Test ten nazywany jest testem Trendelenburga. W przypadku niedomogi mięśnia pośladkowego średniego, pacjent nie będzie w stanie utrzymać miednicy w poziomie, przechyli się ona w stronę przeciwna. Bardziej wymagającym testem jest próba wykonania przysiadu na jednej nodze, podczas którego możemy ocenić nie tylko stan mięśnia pośladkowego, ale również siłę mięśnia czworogłowego i ruchomość stawu skokowego. Wykonanie przysiadu na jednej nodze jest bardzo wymagające, ale pozwala na ocenę sprawności biegacza i pozwala na rozeznanie, jakie są możliwości poprawy. (Zdjęcie 2)
Naturalnym pytaniem jest, jak mogą poprawić stan mięśnia pośladkowego? Jest wiele ćwiczeń, ale w mojej ocenie najbardziej efektywnym jest wykonywanie deski bocznej (planków bocznych), w różnych konfiguracjach trudności. (Zdjęcie 3).
Okres leczenia i rekonwalescencji to dobry moment by poświeci temu uwagę.
Zdjęcie 1 – Brak stabilizacji miednicy niekorzystnie wpływa na rozkład obciążeń stawów, sytuacja szczególnie jest niekorzystna w momencie gdy w czasie biegu ciężar ciała podparty jest na jednej kończynie.
Zdjęcie 2 – Wykonanie przysiadu na jednej nodze jest wymagające, ale pozwala ocenić słabości mięśni ważnych dla biegacza.
Zdjęcie 3 – Deska boczna (ang. side plank) ćwiczenie można wykonać w domu, wzmacnia mięsień pośladkowy.
„Mądry Polak po szkodzie” – mówi przysłowie. Analogiczna sytuacja ma się w kontuzjach biegowych. Słowa, że bieganie nie polega wyłącznie na bieganiu, ale również na treningu funkcjonalnym i kształtowaniu ogólnej sprawności nabierają sensu, kiedy taka kontuzja się zdarzy. Często motywowani szybkim postępem treningu i celami startowymi, drastycznie zwiększamy obciążenia, zapominając jednocześnie o regeneracji.
To są właśnie najczęstsze powody kontuzji. Wiele w tej kwestii nauczyłem się na własnych błędach, nie tylko z książek. Obecnie, wracając po kontuzji, biegam wolno i obserwuję średnie tętno, cierpliwie czekając na powrót formy.
Pamiętaj:
- kontuzje nie biorą się z kosmosu
- najczęstszą przyczyna są błędy treningowe i zaburzenia biomechanik narządu ruchu
- wśród błędów treningowych dominuje nadmierny wzrost obciążeń i niewłaściwa regeneracja
- trenowanie bieganie nie polega wyłącznie na bieganiu, ale również budowaniu właściwej stabilizacji, głównym mięśniem stabilizującym miednice jest mięsień pośladkowy średni
- badania naukowe potwierdzają, że im dłuższy mamy staż biegowy tym łatwiej o kontuzje
Więcej na temat zapobiegania kontuzjom:
https://biegajacyortopeda.pl/porady-ortopedy/jak-unikac-kontuzji-core-stability/
Zasady treningu:
https://biegajacyortopeda.pl/porady-ortopedy/plan-treningowy-jak-go-zrealizowac-poprawnie/
https://biegajacyortopeda.pl/porady-ortopedy/5-zasad-treningu-ktore-kazdy-musi-znac/
Bibliografia
- Soligard T, Schwellnus M, Alonso JM, et al. How much is too much? (Part 1) International Olympic Committee consensus statement on load in sport and risk of injury. Br J Sports Med. 2016;50(17):1030-1041. doi:10.1136/bjsports-2016-096581
- Rio E, Kidgell D, Purdam C, et al. Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 2015;49(19):1277-1283. doi:10.1136/bjsports-2014-094386
- Couppé C, Svensson RB, Silbernagel KG, Langberg H, Magnusson SP. Eccentric or concentric exercises for the treatment of tendinopathies? J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(11):853-863. doi:10.2519/jospt.2015.5910
- Willy RW, Davis IS. The effect of a hip-strengthening program on mechanics during running and during a single-leg squat. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(9):625-632. doi:10.2519/jospt.2011.3470
- Bramah C, Preece SJ, Gill N, Herrington L. Is There a Pathological Gait Associated With Common Soft Tissue Running Injuries? Am J Sports Med. 2018;46(12):3023-3031. doi:10.1177/0363546518793657
- Van Der Worp H, Vrielink JW, Bredeweg SW. Do runners who suffer injuries have higher vertical ground reaction forces than those who remain injury-free? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2016;50(8):450-457. doi:10.1136/bjsports-2015-094924
- Moore IS. Is There an Economical Running Technique? A Review of Modifiable Biomechanical Factors Affecting Running Economy. Sport Med. 2016;46(6):793-807. doi:10.1007/s40279-016-0474-4
- Barton CJ, Bonanno DR, Carr J, et al. Running retraining to treat lower limb injuries: A mixed-methods study of current evidence synthesised with expert opinion. Br J Sports Med. 2016;50(9):513-526. doi:10.1136/bjsports-2015-095278
- Souza RB, Powers CM. Structure in Women With and Without Patellofemoral Pain Predictors of Hip Internal Rotation During Running : An Evaluation of Hip Strength and Femoral. journals.sagepub.com. 2009;37(3):579-587. doi:10.1177/0363546508326711
- Blagrove RC, Howatson G, Hayes PR. Effects of Strength Training on the Physiological Determinants of Middle- and Long-Distance Running Performance: A Systematic Review. Sport Med. 2018;48(5):1117-1149. doi:10.1007/s40279-017-0835-7
