5 najczęstszych przyczyn
bólu pachwiny u sportowców.

„Uraz pachwiny” i „naciągnięcie pachwiny” to terminy często stosowane przez lekarzy lub fizjoterapeutów w przypadków ostrych lub przewlekłych bólów pachwiny u sportowców. Określenie „naciągnięcie pachwiny”, czy „uraz pachwiny” to rozpoznania bez jednoznacznego, pojedynczego wytłumaczenia przyczyny.

Taką ogólną diagnozę często stosuje się u osób z dolegliwościami bólowymi pachwiny, gdyż trudno postawić dokładną diagnozę a w konsekwencji wdrożyć celowane leczenie. Wynika to ze złożonej anatomii tej okolicy i mnogości patologii, które mogą się wzajemnie nakładać oraz ze względu na niespójną nomenklaturę i brak konsensusu co do rozpoznania czy patofizjologii problemu. Ból pachwiny uważany jest za jedną z najsłabiej poznanych patologii ¹.

Rysunek 1. Okolica pachwiny to miejsce, gdzie przyczepiają się mięśnie mające wpływ na stabilizacje miednicy, brak równowagi mięśniowej i nadmierne przeciążenia są przyczynami kontuzji.

Objawy

Pacjenci zgłaszają nasilający się ból „głęboko” w pachwinie zlokalizowany wokół spojenia łonowego, który może promieniować do dolnej części brzucha lub wewnętrznej części uda. Ból pojawia się najczęściej podczas wysiłku. Większość pacjentów opisuje podstępny i powolny początek objawów, ale niektórzy przypominają sobie sytuację pierwszego pojawienia się bólu, kojarząc ją z przeprostem tułowia lub nadmiernym odwiedzeniem biodra. Odpoczynek i przerwa w treningu mogą tymczasowo złagodzić ból, ale objawy często powracają, gdy sportowiec wraca do sportu bez leczenia. Ból może również nasilać kaszel, kichanie lub wykonywanie popularnych „brzuszków”.  Często ból promieniuje do krocza, moszny oraz wewnętrznej strony uda. Najczęściej jego odczuwanie zaczyna się po około 5 minutach trwania wysiłku. Zwykle ból nie jest na tyle duży, aby zmuszał do zaprzestania treningu, jednakże odbywa on się z obniżoną intensywnością. Objawy zwykle ustępują całkowicie po odpoczynku, ale powracają wraz z następnym treningiem. Większość bólów podbrzusza i pachwiny po treningu ustępuje samoistnie, a tylko niewielki procent powoduje objawy trwające dłużej niż 3 tygodnie⁴.

Pubalgia sportowa występuje zdecydowanie częściej u mężczyzn. Szacuje się, że kobiety to około jedynie 10% przypadków⁵. Pierwotna tłumaczono ten fakt rzadszym trenowaniem przez kobiety dyscyplin o wysokiej intensywności wysiłku połączonych z kopaniem, nagłymi przyspieszeniami i zwrotami tułowia. Bardziej jednak przekonywująca jest teoria, która wskazuje na anatomiczne różnice w budowie miednicy jako wyjaśnienia rzadszej zapadalności kobiet. Anatomia kobiecej miednicy gwarantuje bardziej korzystny rozkład sił mięśniowych, który wspomaga stabilizacje okolicy łonowej u kobiet, chroniąc ją przed uszkodzeniami będącymi wynikiem powtarzających się przeciążeń. Jednak chociaż problem pachwiny występuje rzadziej u kobiet, istnieją dowody na to, że problemy te stają się coraz częstsze.

Etiologia, czyli przyczyny powstania przepukliny sportowej

Przyczynę przepukliny sportowej próbuje tłumaczyć kilka hipotez. Pierwsza zakłada, że patologia wynika z uszkodzeń przyczepów mięśniowych, ścięgnistych lub powięziowych do przednio górnej gałęzi kości łonowej³.

Inna koncepcja opiera się na obecności osłabienia powięzi poprzecznej w okolicy kanału pachwinowego, co przypominałoby powstanie przepukliny pachwinowej prostej, jednak bez wpuklenia się otrzewnej. Uszkodzenie może nastąpić w wyniku pojedynczego epizodu, aczkolwiek częściej zdarza w następstwie powtarzających się przeciążeń i mikrouszkodzeń.

Obecnie uważa się, że przyczyną przepuklin sportowych jest:

1. współwystępowanie dużego pojedynczego rozerwania lub kilku małych naderwań obejmujących mięśniowe i powięziowe przyczepy do przedniej części gałęzi łonowej
2. objawów podobnych do towarzyszących przepuklinie i wynikających z bliskości uszkodzeń względem pierścienia pachwinowego
3. uszkodzenia mięśniowo-powięziowego, powodującego osłabienie kanału pachwinowego, ale bez współwystępowania uwypuklenia powięzi (typowego worka przepuklinowego). Źródłem bólu jest patologia obejmująca ścięgno połączone

Miednica ludzka ma dość złożoną budowę, na którą składa się kość krzyżowa, biodrowa, kulszowa, łonowa, otoczona jest licznymi więzadłami i mięśniami. W czasie ruchu miednica poddana jest dużym obciążeniom.

Podczas ruchów przywodzenia i odwiedzenia uda, oraz zgięcia i prostowania stawu biodrowego, spojenie łonowe pełni funkcje środka obrotu, do którego przyczepia się mięsień prosty brzucha i mięsień przywodziciel długi. Mięśnie te działają przeciwstawnie, mięsień prosty unosi spojenie łonowe, natomiast mięsień odwodziciel długi je obniża. Posiadając wspólne rozcięgno, wymienione mięśnie są wzajemnymi antagonistami podczas ruchów wyprostu i rotacji w stawie biodrowym.

Ich praca przypomina przeciąganie liny, prowadząc do przenoszenia sił pomiędzy stawem krzyżowo-biodrowym i stawem biodrowym. Kumulacja sił na spojeniu łonowym prowadzi od mikrourazów i uszkodzenia przyczepów powięziowych ⁶.

5 najczęstszych przyczyn bólów pachwiny u sportowców (wg de Sa et al., 2017)³

1. konflikt panewkowo -udowy 32% https://biegajacyortopeda.pl/porady-ortopedy/kontuzje-biodra-zwyrodnienie-stawu-i-konflikt-panewkowo-udowy/
2. przepuklina sportowa 24%   https://biegajacyortopeda.pl/porady-ortopedy/bol-pachwiny-u-sportowcow-klopotliwa-kontuzja/
3. patologia mięśni przywodzicieli 12%
4. przepuklina pachwinowa 10%
5. uszkodzenia obrąbka stawu biodrowego 5%

Możliwe przyczyny bólu w pachwinie w zależności od anatomii:

Postawienie diagnozy

Z racji możliwie nakładających się zmian w tej okolicy u sportowców, postawienie właściwej diagnozy może być dużym wyzwaniem.  Ważna jest znajomość możliwych patologii tej okolicy, wiedza na temat uprawianej dyscypliny, okoliczności pojawiania się bólu oraz czynników go wyzwalających. Dokładny wywiad (rozmowa z pacjentem) i wnikliwe jego badanie jest bardzo ważne w tej sytuacji i pozwala zminimalizować przeoczenie współistniejącej patologii.

5 najczęściej wykonywanych badań dodatkowych w diagnostyce bólu pachwiny u sportowców (wg. de Sa et al., 2017)³

1. Rezonans miednicy i stawu biodrowego.
2. Rtg miednicy i stawów biodrowych.
3. Usg
4. Tomografia komputerowa
5. Scyntygrafia kości

Leczenie

W większości przypadków, a w szczególności u sportowców amatorów, leczenie można sprowadzić do zdania „rest is the best”. Odpoczynek i praca z fizjoterapeutą nad możliwymi zaburzeniami równowagi mięśniowej w większości przypadków przynosi poprawę. Oczywiście mówię tu bardzo ogólnie na temat patologii tej okolicy. W pewnych sytuacjach klinicznych,  w szczególności u profesjonalnych sportowców, kiedy nie ma poprawy po leczeniu zachowawczym, należy wówczas rozważyć leczenie operacyjne. Istotne jest również, czy ból wystąpił nagle, podczas wysiłku fizycznego i pacjent poczuł „rozdarcie” w okolicy pachwiny, czy też pojawiał się stopniowo i powoli. Zakres rehabilitacji to sprawa indywidualna i nie ma gotowych protokołów rehabilitacyjnych. W przypadku nagłego „rozdarcia” ryzyko leczenia operacyjnego jest większe. Najczęstsze procedury operacyjne przedstawia tabela 2 (wg de Sa et al., 2017)³.

Tabela 2. 5 najczęstszych procedur operacyjnych wykonywanych w przypadku bólów pachwiny u sportowców.

Podsumowanie

Leczenie problemu bólu w pachwinie wymaga bardzo indywidualnego podejścia. Kluczem jest diagnostyka różnicowa, czyli wykluczanie możliwych przyczyn. Dokładny wywiad z pacjentem oraz badanie pozwala przybliżyć rozpoznanie. Badanie rezonansu magnetycznego jest coraz częściej standardem, ale interpretacja wyniku musi być  skonfrontowana z badaniem ortopedycznym. U osób nieaktywnych sportowo, powyżej 40 roku życia, powinniśmy rozważać patologie stawu biodrowego jako główną przyczynę. U osób młodszych, aktywnych sportowo, należy myśleć o przepuklinie sportowej. Oczywiście nie jest to regułą i należy być ostrożnym, by nie przeoczyć innej patologii. Konieczne jest uściślenie terminologii i przyjęcie międzynarodowego konsensusu w sprawie nazewnictwa urazów stawu biodrowego i pachwiny, tak by nie dochodziło do pomyłek i nieścisłości, oraz by usystematyzować postępowanie terapeutyczne⁴.

Piśmiennictwo:

1. Garvey JFW, Hazard H. Sports hernia or groin disruption injury? Chronic athletic groin pain: a retrospective study of 100 patients with long-term follow-up. Hernia. 2014;18(6):815-823. doi:10.1007/S10029-013-1161-0
2. Hegedus EJ, Stern B, Reiman MP, Tarara D, Wright AA. A suggested model for physical examination and conservative treatment of athletic pubalgia. Phys Ther Sport. 2013;14(1):3-16. doi:10.1016/J.PTSP.2012.04.002
3. De Sa D, Hölmich P, Phillips M, et al. Athletic groin pain: a systematic review of surgical diagnoses, investigations and treatment. Br J Sports Med. 2016;50(19):1181-1186. doi:10.1136/BJSPORTS-2015-095137
4. Weir A, Hölmich P, Schache AG, Delahunt E, De Vos RJ. Terminology and definitions on groin pain in athletes: building agreement using a short Delphi method. Br J Sports Med. 2015;49(12):825-827. doi:10.1136/BJSPORTS-2015-094807