Ból pachwiny u sportowców
– kłopotliwa kontuzja.
Ból pachwiny to jedna z najczęstszych kontuzji sportowych szczególnie w dyscyplinach wiążących się z nagłym przyspieszeniem, hamowaniem i zmianą kierunku ruchu1,2. Z racji częstość występowania u sportowców używa się często określenia przepuklina sportowa1.
Urazy pachwiny są częściej spotykane w sportach, które wymagają szczególnego używania mięśni proksymalnych uda i dolnej części brzucha. Narażeni są na nią sportowcy dyscyplin, które wiążą się z powtarzalnymi kopnięciami, ruchami skrętnymi, czy zwrotami przy dużej prędkości takimi jak: piłka nożna, koszykówka, hokej, tenis.
Zdarza się, że nagły i szybki ruch powoduje powstanie kontuzji, ale może się ona też pojawiać powoli i stopniowo, w wyniku przeciążenia. Wprawdzie bieganie nie jest dyscypliną, w której kontuzja ta występuje często, nie mniej zdarza się również u biegaczy.
Ból pachwiny nierzadko jest przyczyną frustracji – zarówno sportowca-pacjenta, jak i lekarza. Wynika to z możliwych rozlicznych przyczyn bólu i trudności diagnostycznych. Dolegliwości okolicy pachwiny mogą okazać się trudne do zdiagnozowania, zwłaszcza gdy mają charakter przewlekły.
Z definicji przepukliną określa się sytuacje, w której w wyniku osłabienia struktur mięśniowych lub powięziowych dochodzi do przemieszczenia się struktur (najczęściej jamy brzusznej) poza swoje anatomiczne położenie. W przypadku pachwiny, osłabienie mięśni przyczepiających się do kości łonowej, powoduje występowanie ból podbrzusza, okolicy łonowej lub pachwinowej podczas wysiłku. Tej sytuacji nie musi towarzyszyć występowanie typowego „worka przepuklinowego”. Z tego też względu używa się w takich przypadkach określenia pubalgia sportowa (ang.athletic pubalgia)3. Określenie przepuklina sportowa odnosi się bardziej do zespołu objawów, a nie do samej jednostki chorobowej2. Mówienie o przepuklinie sportowej nie jest jednoznaczne z typową przepukliną, aczkolwiek te dwie sytuacje mogą się nakładać (tzn. uszkodzenie mięśni brzucha i formowanie typowej przepukliny). Pubalgia sportowa jest spowodowana pierwotnie uszkodzeniem mięśni brzucha. Często dochodzi do rozerwania, oderwania lub osłabienia mięśni brzucha, a uszkodzenie mięśni prawdopodobnie wtórnie prowadzi do niewydolności powięzi poprzecznej, w wyniku czego powstaje wybrzuszenie w tylnej ścianie kanału pachwinowego, co jest typowe dla przepukliny.
Objawy
Pacjenci zgłaszają nasilający się ból „głęboko” w pachwinie zlokalizowany wokół spojenia łonowego, który może promieniować do dolnej części brzucha lub wewnętrznej części uda. Ból pojawia się najczęściej podczas wysiłku. Większość pacjentów opisuje podstępny i powolny początek objawów, ale niektórzy przypominają sobie sytuację pierwszego pojawienia się bólu, kojarząc ją z przeprostem tułowia lub nadmiernym odwiedzeniem biodra. Odpoczynek i przerwa w treningu mogą tymczasowo złagodzić ból, ale objawy często powracają, gdy sportowiec wraca do sportu bez leczenia. Ból może również nasilać kaszel, kichanie lub wykonywanie popularnych „brzuszków”. Często ból promieniuje do krocza, moszny oraz wewnętrznej strony uda. Najczęściej jego odczuwanie zaczyna się po około 5 minutach trwania wysiłku. Zwykle ból nie jest na tyle duży, aby zmuszał do zaprzestania treningu, jednakże odbywa on się z obniżoną intensywnością. Objawy zwykle ustępują całkowicie po odpoczynku, ale powracają wraz z następnym treningiem. Większość bólów podbrzusza i pachwiny po treningu ustępuje samoistnie, a tylko niewielki procent powoduje objawy trwające dłużej niż 3 tygodnie4.
Pubalgia sportowa występuje zdecydowanie częściej u mężczyzn. Szacuje się, że kobiety to około jedynie 10% przypadków5. Pierwotna tłumaczono ten fakt rzadszym trenowaniem przez kobiety dyscyplin o wysokiej intensywności wysiłku połączonych z kopaniem, nagłymi przyspieszeniami i zwrotami tułowia. Bardziej jednak przekonywująca jest teoria, która wskazuje na anatomiczne różnice w budowie miednicy jako wyjaśnienia rzadszej zapadalności kobiet. Anatomia kobiecej miednicy gwarantuje bardziej korzystny rozkład sił mięśniowych, który wspomaga stabilizacje okolicy łonowej u kobiet, chroniąc ją przed uszkodzeniami będącymi wynikiem powtarzających się przeciążeń. Jednak chociaż problem pachwiny występuje rzadziej u kobiet, istnieją dowody na to, że problemy te stają się coraz częstsze.
Etiologia, czyli przyczyny powstania przepukliny sportowej
Przyczynę przepukliny sportowej próbuje tłumaczyć kilka hipotez. Pierwsza zakłada, że patologia wynika z uszkodzeń przyczepów mięśniowych, ścięgnistych lub powięziowych do przednio górnej gałęzi kości łonowej3.
Inna koncepcja opiera się na obecności osłabienia powięzi poprzecznej w okolicy kanału pachwinowego, co przypominałoby powstanie przepukliny pachwinowej prostej, jednak bez wpuklenia się otrzewnej. Uszkodzenie może nastąpić w wyniku pojedynczego epizodu, aczkolwiek częściej zdarza w następstwie powtarzających się przeciążeń i mikrouszkodzeń.
Obecnie uważa się, że przyczyną przepuklin sportowych jest:
- współwystępowanie dużego pojedynczego rozerwania lub kilku małych naderwań obejmujących mięśniowe i powięziowe przyczepy do przedniej części gałęzi łonowej
- objawów podobnych do towarzyszących przepuklinie i wynikających z bliskości uszkodzeń względem pierścienia pachwinowego
- uszkodzenia mięśniowo-powięziowego, powodującego osłabienie kanału pachwinowego, ale bez współwystępowania uwypuklenia powięzi (typowego worka przepuklinowego). Źródłem bólu jest patologia obejmująca ścięgno połączone
Miednica ludzka ma dość złożoną budowę, na którą składa się kość krzyżowa, biodrowa, kulszowa, łonowa, otoczona jest licznymi więzadłami i mięśniami. W czasie ruchu miednica poddana jest dużym obciążeniom.
Podczas ruchów przywodzenia i odwiedzenia uda, oraz zgięcia i prostowania stawu biodrowego, spojenie łonowe pełni funkcje środka obrotu, do którego przyczepia się mięsień prosty brzucha i mięsień przywodziciel długi. Mięśnie te działają przeciwstawnie, mięsień prosty unosi spojenie łonowe, natomiast mięsień odwodziciel długi je obniża. Posiadając wspólne rozcięgno, wymienione mięśnie są wzajemnymi antagonistami podczas ruchów wyprostu i rotacji w stawie biodrowym.
Ich praca przypomina przeciąganie liny, prowadząc do przenoszenia sił pomiędzy stawem krzyżowo-biodrowym i stawem biodrowym. Kumulacja sił na spojeniu łonowym prowadzi od mikrourazów i uszkodzenia przyczepów powięziowych 6.
Nieprawidłowe obciążanie przedniej części miednicy i brzucha może wynikać z zaburzeń osi kończyn dolnych, nadmiernego przodopochylenia miednicy, osłabionej stabilizacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa, wad postawy i przykurczów w stawie biodrowym. Niezrównoważone oddziaływanie sił mięśniowych prowadzi do koncentracji napięć powięzi i ścięgien okolicy spojenia łonowego
Rysunek 1.
Anatomia okolicy pachwiny. Mięsień prosty brzucha i mięsień przywodziciel długi działają przeciwstawnie, niezrównoważenie sił może doprowadzić do koncentracji napięć w okolicy spojenia łonowego
Rozpoznanie
Rozpoznanie pubalgi sportowej oparte jest przede wszystkim na dokładnym badaniu lekarskim, tzn badaniu przedmiotowym i podmiotowym. Skargi pacjenta na ból w pachwinie podczas treningu, powinny zwrócić uwagę lekarza na możliwość problemu przepukliny sportowej. Zazwyczaj ból nie jest na tyle intensywny, aby przerywać trening, ale nie pozwala na trening w maksymalnym obciążeniu. W czasie badania pacjenta należy zwrócić uwagę na jego postawę, ustawienie miednicy, ruchomość stawów biodrowych i kręgosłupa. Przydatnym testem jest próba siadu z pozycji leżącej, gdy pacjent wykonuje test z dodatkowym oporem – ta sytuacja prowokuje wystąpienie bólu. Kachingwe i Grech określili 5 typowych objawów pubalgi sportowej (tabela 1).
| Pięć podstawowych objawów pubalgii sportowej7 |
| 1.Ból w pachwinie lub dolnej części brzucha |
| 2.Ból narastający podczas aktywności sportowej |
| 3.Bolesność uciskowa w rzucie górno-bocznej części kości łonowej w miejscu połączenia mięśnia prostego z ze ścięgnem połączonym |
| 4.Bolesnośc podczas przywodzenia uda przeciwko oporowi |
| 5.Bolesność podczas unoszenia tułowia przeciwko oporowi w pozycji leżenia na plecach |
Tabela 1. Na podstawie pracy Kachingwe, A. F., & Grech, S. (2008). Proposed algorithm for the management of athletes with athletic pubalgia (sports hernia): a case series. Journal of orthopaedic & sports physical therapy, 38(12), 768-781.
Problem z rozpoznaniem pubalgi sportowej wynika z współwystępowania u pacjentów innych uszkodzeń, które mogą powodować bardzo podobne objawy. Więcej niż jeden problem stwierdza się nawet u 27-95% sportowców z przewlekłym bólem pachwiny8,9 Badania wskazują na współwystępowanie przepukliny sportowej wraz z tendinopatią przywodzicieli czy zapaleniem kości łonowej.
Badania dodatkowe
Znaczenie badań dodatkowych (obrazowych) jest środowisku medycznym przedmiotem dyskusji. Badanie radiologiczne stawów biodrowych jest badaniem przesiewowym, pozwala ocenić budowę stawów biodrowych, zmian rozwojowych, ewentualny rozwój zmian zwyrodnieniowych oraz złamań zmęczeniowych. Badanie to pozwala wykluczyć pewne przyczyny bólu pachwiny związanych z patologiami stawu biodrowego. Uważa się, że wśród badań najbardziej pomocne jest dynamiczne badanie ultrasonograficzne. Skuteczność ultrasonografii zależna jest od badającego, jego doświadczenia i znajomości problemu. W czasie badania USG prosimy pacjenta o napięcie mięśni brzucha i sprowokowanie bólu. Kolejnym badaniem zlecanym w przypadku podejrzenia przepukliny sportowej jest badanie rezonansu magnetycznego. Badanie to jest szczególnie użyteczne w rozpoznawaniu uszkodzeń mięśni brzucha, zapalenia lub zmęczeniowego złamania kości łonowej.
Diagnostyka różnicowa, czyli o czym musimy myśleć.
Złożona anatomia okolicy pachwiny, połączenie struktur mięśniowo-ścięgnistych, więzadłowych, nerwowo-naczyniowych, kostnych sprawi, że określenie właściwej przyczyny leżącej u podstaw dolegliwości bywa wyzwaniem dla lekarza.
Szczególnej uwagi wymagają choroby stawu biodrowego, w tym uszkodzenie obrąbka stawowego, konflikt panewkowo-udowy, martwice aseptyczną głowy kości udowej, chorobę zwyrodnieniową stawu biodrowego, tendinopatię przyczepu dalszego mięśnia biodrowo-lędźwiowego, uszkodzenie mięśni przywodzicieli, złamanie zmęczeniowe.
Trudności wynikają z faktu, że patologie te mogą współistnieć z pubalgią sportową i sztuką jest wykazać, co faktycznie jest przyczyną dolegliwości.
Poza układem narządu ruchu w diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę choroby układu moczowego, płciowego, uwięźnięcia nerwów, choroby jamy brzusznej.
Choroby układu moczowo-płciowego:
u mężczyzn:
-zapalenie najądrza,
-zapalenie gruczołu krokowego
-guzy jąder
u kobiet:
-endometrioza
-torbiel jajnika
Choroby jamy brzusznej:
-choroba Leśniowskiego-Crohna
-zapalnie uchyłków
-zapalenie wyrostka robaczkowatego
uwięźnięcia (ucisk) nerwów:
-nerwu biodrowo-pachwinowego
-nerwu zasłonowego
-nerwu udowego
-nerwu sromowego
Cele rehabilitacji
1.Walka z bólem i obrzękiem
2.Odtworzenie zakresu ruchu
3.Odtworzenie siły mięśniowej i kontroli nerwowo-mięśniowej
4.Powrót do aktywności sprzed kontuzji
Profilaktyka
Trzeba przestrzec, że pacjent, który raz doznał uszkodzenia mięśnia, narażony jest w większym stopniu na ponowną kontuzję. Dlatego tak ważna jest edukacja pacjenta w zakresie konieczności odtworzenia siły mięśniowej, elastyczności i propriocepcji przed powrotem do pełnych obciążeń treningowych.
Istotnym elementem zapobiegania kontuzjom mięśni jest utrzymanie ich elastyczności, siły i odtworzenie właściwego balansu pomiędzy przeciwstawnymi grupami. Osiąga się to systematyczną pracą, ćwiczeniami rozciągającymi, wzmacniającymi i sensomotorycznymi. Takie ćwiczenia wykonuje się z wykorzystaniem elastycznych taśm, piłek i platform sensomotorycznych. Odzyskanie właściwej kontroli sensomotorycznej, odpowiedniej sił i balansu mięśniowego są warunkiem powrotu do treningu, minimalizując ryzyko ponownej kontuzji.
Leczenie zachowawcze (nieoperacyjne)
Ból w pachwinie związany z uszkodzeniem mięśni brzucha jest częstą sytuacją w sporcie. W wielu przypadkach odpoczynek, przerwa w aktywności, wystarczaja by uraz się zagoił. Niestety bywa, że się problem się przewleka i może wymagać leczenia operacyjnego. Obecnie uważa się, że powinna być podjęta próba leczenia zachowawczego-nieoperacyjnego. Leczenie polega na odpoczynku i odpowiednio dobranych ćwiczeniach, mających za zadanie wzmocnienie mięśni stabilizujących szczególnie tych partii, które wykazują niedostatki funkcjonalne.
Pacjent powinien być poddany ocenie, by zdiagnozować ewentualne niedomogi funkcjonalne narządu ruchu, mogące predysponować do kontuzji. Dla wielu specjalistów leczenie zachowawcze przepukliny sportowej pozostaje jednak kontrowersyjne, z racji braku jednoznacznych dowodów naukowych 7,9.
Istnieje jednakże zgoda, że próba leczenia nieoperacyjnego powinna być podjęta – kwestią sporną pozostaje tylko czas jej trwania.
Na schemacie przedstawiam proponowany algorytm postępowania dla sportowców wyczynowych.
Schemat 1.Proponowany algorytm leczenia zachowawczego pubalgii sportowej na podstawie Kachingwe, Aimie F., and Steven Grech. „Proposed algorithm for the management of athletes with athletic pubalgia (sports hernia): a case series.” Journal of orthopaedic & sports physical therapy 38.12 (2008): 768-781.
Rehabilitacja
Rehabilitacja koncentruje się na wzmocnieniu stabilizacji lędźwiowo-miednicznej, przywróceniu równowago mięśniowej, rozciągnięciu przykurczonych mięśni i wzmocnieniu ich słabszych grup. Zaczynamy od ćwiczeń izometrycznych, a gdy ćwiczenia nie powodują dyskomfortu wówczas rozszerzamy ich zakres. Brak bólu przy kolejnych ćwiczeniach pozwala rozszerzać zakres ćwiczeń i obciążeń, tak aby stymulować poprawę. Powrót do sportu jest możliwy, gdy pacjenci nie odczuwają żadnych dolegliwości bólowych podczas ćwiczeń typowych dla uprawianej dyscypliny, włączając w to sprinty, biegi ze zmianą kierunku ruchu, wykonanie pełnego siadu z pozycji leżącej oraz bezbolesne przywodzenie uda przeciwko oporowi.
Leczenie operacyjne
W tej kwestii lekarze dzielą się na tych, którzy uważają leczenie operacyjne za ostateczność, oraz na tych którzy uważają je jako jedynie słuszną opcję przy nawrotach dolegliwości wynikających z powrotu do aktywności sportowej. Typowe leczenie operacyjne polega na przytwierdzenia dolnego brzegu mięśnia prostego brzucha, ścięgna połączonego i powięzi poprzecznej do kości łonowej z jednoczasową rekonstrukcją tylnej ściany kanału pachwinowego, zwykle z użyciem siatki polipropylenowej. Jeśli współwystępuje uszkodzenie ścięgna mięśnia przywodziciela długiego, wówczas również bywa wskazana plastyka tego ścięgna. Coraz większą popularność zdobywa technika laparoskopowa-endopskopowa leczenia przepukliny sportowej10. Zaletami tej procedury jest mniejszy dostęp operacyjny i szybsza rekonwalescencja po zabiegu.
Zakończenie
Osobiście muszę przyznać, że przed laty nie miałem świadomości specyfiki problemów z przepukliną sportową, szczególnie gdy nie potwierdzono typowej przepukliny w badaniu usg. Dlatego też, gdy konsultowałem pacjenta z bólem pachwiny, doszukiwałem się problemów ortopedycznych wynikających z uszkodzeń stawu biodrowego. Co więcej, badania dodatkowe (rezonans stawu biodrowego) ujawniały mniejsze lub większe uszkodzenia stawu, co niekoniecznie było głównym problem pacjenta. Stąd też zainteresowałem się problemem bólu pachwiny u sportowców. Wiem też, że często pacjenci szukają pomocy u różnych specjalistów i niekoniecznie są prawidłowo diagnozowani, gdyż wymaga to pewnego doświadczenia i wiedzy. Na szczęście prawidłowa diagnoza i leczenie, pozwala na powrót do aktywności sportowej.
Piśmiennictwo:
- Hackney RG. The sports hernia. Sports Medicine and Arthroscopy Review. 1997;5(4):320-325. doi:10.3810/PSM.1998.01.968
- Moeller JL. Sportsman’s hernia. Current Sports Medicine Reports 2007 6:2. 2007;6(2):111-114. doi:10.1007/BF02941151
- Taylor DC, Meyers WC, Moylan JA, Lohnes J, Bassett FH, Garrett WE. Abdominal musculature abnormalities as a cause of groin pain in athletes: Inguinal hernias and pubalgia. The American Journal of Sports Medicine. 1991;19(3):239-242. doi:10.1177/036354659101900306
- Litwin DEM, Sneider EB, McEnaney PM, Busconi BD. Athletic Pubalgia (Sports Hernia). Clinics in Sports Medicine. 2011;30(2):417-434. doi:10.1016/J.CSM.2010.12.010
- Meyers WC, McKechnie A, Philippon MJ, Horner MA, Zoga AC, Devon ON. Experience with “sports hernia” spanning two decades. Annals of Surgery. 2008;248(4):656-664. doi:10.1097/SLA.0B013E318187A770
- Meyers WC, Greenleaf R, Saad A. Anatomic basis for evaluation of abdominal and groin pain in athletes. Operative Techniques in Sports Medicine. 2005;1(13):55-61. doi:10.1053/J.OTSM.2005.01.001
- Kachingwe AF, Grech S. Proposed Algorithm for the Management of Athletes With Athletic Pubalgia (Sports Hernia): A Case Series. https://doi.org/102519/jospt20082846. 2008;38(12):768-781. doi:10.2519/JOSPT.2008.2846
- Anderson K, Strickland SM, Warren R. Hip and groin injuries in athletes. Am J Sports Med. 2001;29(4):521-533. doi:10.1177/03635465010290042501
- LeBlanc KE, LeBlanc KA. Groin pain in athletes. Hernia. 2003;7(2):68-71. doi:10.1007/S10029-002-0105-X
- van Veen RN, de Baat P, Heijboer MP, et al. Successful endoscopic treatment of chronic groin pain in athletes. Surgical Endoscopy 2006 21:2. 2007;21(2):189-193. doi:10.1007/S00464-005-0781-6
