Co nowego w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów?

Pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów (ChZS) to coraz liczniejsza grupa. Telewizyjne reklamy nieustannie informują nas o coraz „nowszych” i „skuteczniejszych” preparatach w leczeniu ChZS. Całkiem naturalnym zachowaniem jest inwestowanie w swoje zdrowie i dbanie o swoje stawy. Nie każdy pacjent wie, że suplementy diety to są środki spożywcze, które mają swoje ograniczenia.

Czy są one skuteczne i powinny być stosowane? Postaram się wytłumaczyć Czytelnikom różnice i przedstawić rekomendacje naukowych towarzystw w tym zakresie.

Wiele międzynarodowych towarzystw medycznych opracowało wytyczne leczenia ChZS. Z wytycznych European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases ESCEO, Osteoarthritis Research Society International OARSI i American College of Rheumatology ACR leczenie ChZS powinno być kompleksowe, zindywidualizowane i powinno obejmować metody niefarmakologiczne (styl życia, rehabilitacja) i/lub farmakologiczne. Co się tyczy leczenia farmakologicznego istnieją pewne różnice w zaleceniach. W tym artykule przedstawię Wam zalecenia Europejskiego Towarzystwa Klinicznych i Ekonomicznych Aspektów Osteoporozy i Osteoartozy (ESCEO), które w 2019 opublikowało zaktualizowaną wersję 4 stopniowego algorytmu postępowania w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego¹¹. Tabela 2.

Suplementy niestety nie zawsze są skuteczne.

Pierwsza część tabeli odnosi się do postępowania niefarmakologicznego, czyli opisywanych już przeze mnie kwestii stylu życia, diety i ruchu (cross link Jak leczymy ChZS). Zlecenie leczenia farmakologicznego jest domeną lekarzy, nie mniej chciałbym przybliżyć Wam hierarchię decyzji terapeutycznych.
Na podstawie wytycznych ESCEO lekami pierwszego wyboru powinny być preparaty z grupy SYSADOA. SYSADOA to akronim angielskich słów Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteoarthitis, czyli objawowe, wolnodziałające leki w ChZS.
Do tej grupy leków zaliczamy: siarczan chondroityny i krystaliczną formę siarczanu glukozaminy. Glukozamina i chondroityna są pochodnymi glikozaminoglikanów (GAG) występujących w macierzy pozakomórkowej chrząstki stawowej. W obserwacjach na modelach zwierzęcych preparaty te wpływają na obniżenie parametrów procesu zapalnego (obniżenie mediatorów zapalnych TNF-alfa, IL-6, IL-1-beta) leżącego u podstaw rozwoju choroby zwyrodnieniowej²³. Leki te przyczyniają się do poprawy homeostazy hemostazy pomiędzy procesami anabolicznymi i katabolicznymi zachodzącymi w macierzy pozakomórkowej. Głównym celem stosowania tej grupy leków jest łagodzenie bólu, poprawa funkcjonalności stawów oraz zmniejszenie podaży innych leków mogących powodować działania niepożądane. Leki te powinny być podstawą leczenia farmakologicznego w początkowym okresie leczenia i należy stosować je nieprzerwanie.

Pomimo dostępności wiele suplementów, których producenci prowadzą intensywne działania marketingowe, ESCEO zaleca stosowanie jedynie leków (produktów leczniczych dostępnych na recepcie) o udowodnionym składzie, czystości, parametrach fizykochemicznych i biodostępności.

Tabela 2.
Algorytm postępowania w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego wg ESCEO.

.

Różnicę pomiędzy lekiem a suplementem prezentuje tabela 3. Co zasługuje tu na szczególną uwagę to fakt, że dowody naukowe odnoszą się do krystalicznej formy siarczanu glukozaminy, podczas gdy w produktach spożywczych nie ma często informacji z jaką formą glukozaminy mamy do czynienia. Niestety, w suplementach bardzo często występuje kilka połączonych substancji, które według producentów mają wzmocnić działanie i stanowić rynkowy wyróżnik. Niestety, najczęściej nie ma na to naukowych dowodów. Proces produkcji tych środków nie podlega nadzorowi farmaceutycznemu, co implikuje obawy na temat czystości substancji aktywnej i jej faktycznej zawartości²⁴. Trzeba również zaznaczyć, że do wyobraźni pacjentów trafiają obrazy. Zwłaszcza ukazujące wyniki działania tych preparatów i zachodzący proces „odbudowy” chrząstki (produkty spożywcze mogą być reklamowane, a leki nie). Niestety, taki proces nie zachodzi. Leki (te prawdziwe) hamują proces zapalany, a tym samy hamują degradację chrząstki. Objawia się to mniejszym bólem i lepszym samopoczuciem.
Efekt działania leków z grupy SYSADOA nie pojawia się natychmiast, ale dopiero po dłuższym stosowaniu – 3 do 4 tygodni. Wielu lekarzy zaleca 3-miesięczne przyjmowania tych leków, a następnie zrobienie przerwy, jednak aktualne rekomendacje zalecają ich ciągłe przyjmowanie. Z reguły są to leki bardzo dobrze tolerowane, a działania uboczne są bardzo rzadko obserwowane.
Więcej o tym: https://biegajacyortopeda.pl/porady-ortopedy/czy-suplementy-na-stawy-naprawde-dzialaja/

Tabela 3.
Róznice pomiędzy lekiem (produktem leczniczym), a suplementem (środkiem spożywczym).

.

Nie zawsze terapia bazująca wyłącznie na lekach SYSADOA jest wystarczająca. W okresie zaostrzenia i pogorszenia bólu, zgodnie z zaleceniami, wspomagamy się lekami z grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych. Początkowo mogą to być preparaty do stosowania miejscowego (żele i maści), a w razie potrzeby włączamy odpowiedni lek stosowany doustnie. Preparatów tego typu dostępnych jest bardzo dużo. Wybór leku uzależniony jest od współistniejących problemów medycznych (choroba wrzodowa, choroba wieńcowa, choroby nerek).  Z racji działań niepożądanych tych leków, leczenie powinno być maksymalnie krótkie. Częstym pytaniem zadawanym przez pacjentów jest, który z tych leków jest najlepszy i najskuteczniejszy? Każdy z pacjentów ma indywidualną tolerancję i odpowiedź na działanie leku, tak więc dla jednego preparat A będzie idealny, niestety dla innego pacjenta preparat A będzie nieskuteczny, lub też będzie powodował działanie niepożądane.

Iniekcje dostawowe

Iniekcje do stawu należą do małoinwazyjnych zabiegów wykonywanych ambulatoryjnie w gabinecie zabiegowym. Cieszą się akceptacją wśród pacjentów, często wyrażających się o nich potocznie jako „blokady”. Aczkolwiek często popularne „blokady” kojarzone są z iniekcjami leków sterydowych. Sterydy cechują się bardzo silnym działaniem przeciwzapalnym i przeciwbólowy, jednakże niepozbawione są dość licznych działań niepożądanych, takich jak wzrost ciśnienia tętniczego, poziomu glikemii, a co również bardzo istotne, w dłuższym okresie działają chondrotoksycznie to znaczy uszkadzają chrząstkę. Obecnie iniekcje sterydowe podawane są do stawu w sytuacjach szczególnych, paliatywnych i nie powinno być nadużywane.

Aktualnie duże zainteresowanie związane jest z podawaniem do stawu naturalnych i biologicznie aktywnych preparatów. Najdłuższe doświadczenia mamy z stosowaniem kwasu hialuronowego. Kwas hialuronowy jest związkiem organicznym, polisacharydem. Jest naturalnym składnikiem macierzy pozakomórkowej chrząstki. Posiada specyficzne właściwości biofizyczne, biochemiczne oraz bioregulujące. Większość chorych tłumaczy sobie podanie kwasu hialuronowego jako podanie smaru, mazi to jego działanie nie ogranicza się tylko do działania poprawiającego ruch i toczenie powierzchni stawowych. Kwas hialuronowy ma również działanie biologiczne, bioregulujące, hamujące proces zapalny. Więcej o tym:

https://biegajacyortopeda.pl/porady-ortopedy/kwas-hialuronowy-jak-on-dziala/

Tabela 4.
Różnice pomiędzy lekiem, a suplementem diety.

.

Zdjęcie 7.
Iniekcja kwasu hialuronowego to prosty i mało bolesny zabieg

Niszczący proces zapalny, który leży u podłoża niszczenia stawu, można hamować w sposób biologiczny, poprzez dostarczenie do stawu wyselekcjonowanych komórek i białek, pobranych z krwi pacjenta. W ostatnim okresie nastąpiły duży wzrost zainteresowania takim sposobami leczenia. W ramach takiego leczenia podajmy do stawu osocze bogatopłytkowe, komórki mesenchymalne, roztwór białek autologicznych. Publikowane jest bardzo duża liczba badań naukowych pozytywnie oceniających takie leczenie. Związku z narastającym problemem ChZS metody biologiczne intensywnie się rozwijają. Są rozwiązaniem dla pacjentów w początkowym stadium choroby, z umiarkowanymi zmianami w celu zatrzymania postępu choroby, bądź też w bardziej zaawansowanych przypadkach, by opóźnić moment operacji wszczepienia endoprotezy stawu. Podawane do stawu komórki (płytki krwi, komórki mesenchymalne), białka hamują niszczenie stawu. Więcej o tym:

https://biegajacyortopeda.pl/porady-ortopedy/wsparcie-dla-stawow/

https://biegajacyortopeda.pl/porady-ortopedy/komorki-krwi-a-choroba-zwyrodnieniowa-stawow/

Terapia końcowa – endoprotezoplastyka stawu (sztuczny staw).

Kiedy ból staje się na tyle uciążliwy (bóle nocne, bóle spoczynkowe, stałe bóle wciągu dnia), bądź też funkcja stawu (kończyny) jest mocno upośledzona (utykanie, trudności z poruszaniem), jest to moment by rozważyć zabieg „wymiany” stawu – endoprotezoplastyki. Pacjenci oczekują, że decyzje podejmie lekarz ortopeda, lecz tak naprawdę jest to decyzja pacjenta. Leczenie uwalnia od uporczywych dolegliwości, ale jak każdy zabieg chirurgiczny niesie z sobą pewne ryzyka. Nie jest to sytuacja zapalenia wyrostka robaczkowego, kiedy chirurg mówi, że brak operacji niesie ryzyko utraty zdrowia i życia. W przypadku wymiany stawu mówimy o „uwolnieniu od dolegliwości”, każdy z pacjentów musi rozważyć we własnym zakresie, czy jest zdecydowany na taki zabieg. Oczywiście ortopeda proponuje operację, ale decyzję podejmuje pacjent. Zbieg endoprotezoplastyki stawu biodrowego i kolanowego to najczęstsze procedury operacyjne, ich liczba systematycznie wzrasta, a z tym doświadczenie lekarzy. Zdjęcie.

Zdjęcie.
Zbieg endoprotezoplastyki stawu biodrowego to jedna z najczęstszych operacji ortopedycznych.

Wielu z pacjentów pyta o dostępność nowoczesnych protez.  Rozwój technologiczny skutkował zastosowaniem coraz nowszymi materiałów do konstrukcji endoprotez, a w konsekwencji wydłużenia „życia” endoprotezy. Zastosowanie nowych materiałów (ceramika, polietylen) o zmniejszonych właściwościach ściernych wydłuża okres ich użycia, podobnie jak użycie materiałów stymulujących osteointegrację – połącznie pomiędzy kością, a elementem protezy. Tak więc możemy spodziewać się, że obecnie wszczepiane endoprotezy będą trwalsze i o dłuższym okresie użytkowania. W tym miejscu muszę powiedzieć, że każda endoproteza się zużywa i po pewnym okresie – 10-15 lat – może wymagać wymiany zużytego elementu. Nie mniej obecnie, w razie potrzeby, endoprotezy wszczepiane są coraz młodszym pacjentom, przywracając sprawność i pozwalając być aktywnym na poziomie sportu rekreacyjnego. Więcej o tym: https://biegajacyortopeda.pl/porady-ortopedy/choroba-zwyrodnieniowa-stawow-nie-oznacza-konca-biegania-najnowsze-doniesienia/

Terapia paliatywna

Zabieg wszczepienia endoprotezy stawu to duży zabieg ortopedyczny. Osoby wymagające takiej operacji to często osoby starsze i schorowane. Bywa, że istnieją medyczne przeciwskazania do zabiegu. Wówczas jedyną pomocą chorym jest silne leczenie przeciwbólowe, zazwyczaj prowadzano w poradniach leczenia bólu, z wykorzystaniem leków opioidowych (narkotycznych). Takie rozwiązania proponowane są również pacjentom, którzy nie zgadzają się na operację.

W następnym odcinku opiszę, jak można poprawić leczenie ChZS.
Zapraszam do lektury już teraz!

Bibliografia:

1. Hawker GA. Osteoarthritis is a serious disease. Clin Exp Rheumatol. 2019;37(5):3-6. Accessed February 28, 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31621562/
2. Callhoff J, Albrecht K, Redeker I, et al. Disease Burden of Patients With Osteoarthritis: Results of a Cross-Sectional Survey Linked to Claims Data. Arthritis Care Res. 2020;72(2):193-200. doi:10.1002/acr.24058
3. Vina ER, Kwoh CK. Epidemiology of osteoarthritis: Literature update. Curr Opin Rheumatol. 2018;30(2):160-167. doi:10.1097/BOR.0000000000000479
4. Hunter I, McLeod A, Valentine D, Low T, Ward J, Hager R. Running economy, mechanics, and marathon racing shoes. J Sports Sci. 2019;37(20):2367-2373. doi:10.1080/02640414.2019.1633837
5. Madry H, Luyten FP, Facchini A. Biological aspects of early osteoarthritis. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc. 2012;20(3):407-422. doi:10.1007/s00167-011-1705-8
6. KELLGREN JH, LAWRENCE JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis. 1957;16(4):494-502. doi:10.1136/ard.16.4.494
7. Kraus VB, Sprow K, Powell KE, et al. Effects of Physical Activity in Knee and Hip Osteoarthritis: A Systematic Umbrella Review. Med Sci Sports Exerc. 2019;51(6):1324-1339. doi:10.1249/MSS.0000000000001944
8. Alentorn-Geli E, Samuelsson K, Musahl V, Green CL, Bhandari M, Karlsson J. The association of recreational and competitive running with Hip and knee osteoarthritis: A systematic review and meta-Analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2017;47(6):373-390. doi:10.2519/jospt.2017.7137
9. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthr Cartil. 2019;27(11):1578-1589. doi:10.1016/j.joca.2019.06.011
10. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res. 2020;72(2):149-162. doi:10.1002/acr.24131
11. Bruyère O, Honvo G, Veronese N, et al. An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Semin Arthritis Rheum. 2019;49(3):337-350. doi:10.1016/j.semarthrit.2019.04.008
12. Woods B, Manca A, Weatherly H, et al. Cost-effectiveness of adjunct non-pharmacological interventions for osteoarthritis of the knee. PLoS One. 2017;12(3). doi:10.1371/JOURNAL.PONE.0172749
13. Selten EMH, Vriezekolk JE, Nijhof MW, et al. Barriers impeding the use of non-pharmacological, non-surgical care in hip and knee osteoarthritis: The views of general practitioners, physical therapists, and medical specialists. J Clin Rheumatol. 2017;23(8):405-410. doi:10.1097/RHU.0000000000000562
14. Guh DP, Zhang W, Bansback N, Amarsi Z, Birmingham CL, Anis AH. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: A systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2009;9. doi:10.1186/1471-2458-9-88
15. Messier SP, Mihalko SL, Legault C, et al. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: The IDEA randomized clinical trial. JAMA – J Am Med Assoc. 2013;310(12):1263-1273. doi:10.1001/jama.2013.277669
16. Wluka AE, Lombard CB, Cicuttini FM. Tackling obesity in knee osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2013;9(4):225-235. doi:10.1038/NRRHEUM.2012.224
17. Vincent HK, Heywood K, Connelly J, Hurley RW. Obesity and Weight Loss in the Treatment and Prevention of Osteoarthritis. PM R. 2012;4(5 SUPPL.). doi:10.1016/j.pmrj.2012.01.005
18. Gay C, Chabaud A, Guilley E, Coudeyre E. Educating patients about the benefits of physical activity and exercise for their hip and knee osteoarthritis. Systematic literature review. Ann Phys Rehabil Med. 2016;59(3):174-183. doi:10.1016/j.rehab.2016.02.005
19. Halilaj E, Hastie TJ, Gold GE, Delp SL. Physical activity is associated with changes in knee cartilage microstructure. Osteoarthr Cartil. 2018;26(6):770-774. doi:10.1016/j.joca.2018.03.009
20. Hamann N, Zaucke F, Heilig J, Oberländer KD, Brüggemann GP, Niehoff A. Effect of different running modes on the morphological, biochemical, and mechanical properties of articular cartilage. Scand J Med Sci Sport. 2014;24(1):179-188. doi:10.1111/j.1600-0838.2012.01513.x
21. Timmins KA, Leech RD, Batt ME, Edwards KL. Running and Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med. 2017;45(6):1447-1457. doi:10.1177/0363546516657531
22. Alentorn-Geli E, Samuelsson K, Musahl V, Green CL, Bhandari M, Karlsson J. The association of recreational and competitive running with Hip and knee osteoarthritis: A systematic review and meta-Analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2017;47(6):373-390. doi:10.2519/jospt.2017.7137
23. Chou MM, Vergnolle N, McDougall JJ, et al. Effects of chondroitin and glucosamine sulfate in a dietary bar formulation on inflammation, interleukin-1β, matrix metalloprotease-9, and cartilage damage in arthritis. Exp Biol Med. 2005;230(4):255-262. doi:10.1177/153537020523000405
24. Da Cunha AL, De Oliveira LG, Maia LF, De Oliveira LFC, Michelacci YM, De Aguiar JAK. Pharmaceutical grade chondroitin sulfate: Structural analysis and identification of contaminants in different commercial preparations. Carbohydr Polym. 2015;134:300-308. doi:10.1016/j.carbpol.2015.08.006
25. Osteoarthritis (OA) | Arthritis | CDC. Accessed January 8, 2022. https://www.cdc.gov/arthritis/basics/osteoarthritis.htm