Kontuzje biodra – cz.3 – Tendiniopatia hamstringów i zespół bólowy krętarza większego
Moi Drodzy,
Kontynuuję duży temat!
Temat bólów okolicy biodra u biegaczy.
Jak widzicie, materiał musiałem podzielić na kilka części z racji różnorodności. Dziś omówię problemy, które są najczęstszą przyczyną bólu tej okolicy u biegaczy, ale różnią się od choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego. Najważniejszą różnicą są przede wszystkim pozytywne i optymistyczne rokowania. To grupa problemów związana z zapaleniem przeciążeniowym tkanek miękkich przyczepów ścięgien (tendinopatii), zapalenia kaletek oraz naderwania mięśni. Podobnie jak we wszelkich kontuzjach przeciążeniowych powtarzalna koncentracja naprężeń, zarówno na skutek biomechanicznych predyspozycji, zaburzenia bilansu mięśniowego jak i przykurczów mięśniowych, prowadzi do zapalenia.
Rysunek 1
Mięśnie kulszowo goleniowe uda
Tendinopatia bliższego przyczepu mięśni kulszowo-goleniowych
(ang. proximal hamstring tendinopathy PHT)
Jedną z przyczyn bólu pośladka i tylnej części uda u biegaczy jest zapalenie przyczepów mięśni kulszowo-goleniowych do guza kulszowego miednicy. Kontuzja ta jest kłopotliwa nie tylko na skutek możliwej przewlekłości, ale też z powodu możliwych trudności diagnostycznych.
Schorzenie najczęściej dotyczy biegaczy długodystansowych i pojawia się w okresie dużych obciążeń treningowych. Problem często zaczyna się w momencie, gdy na przeciążone ścięgna zadziała dodatkowo jednorazowo czynnik urazowy np. nagły szybki skok lub zamach. Charakterystyczne dla tej kontuzji jest miejsce bólu – guz kulszowy Przyczyną bólu pośladka w miejscu guza kulszowego jest obrzęk, zapalenie oraz naderwanie przyczepu proksymalnego mięśni kulszowo-goleniowych. To duża grupa mięśni w tylnej części uda, które mają swój początek właśnie w okolicach guza kulszowego.
Rysunek 1.
Jako czynnik ryzyka wystąpienia tej kontuzji wymienia się przednie pochylenie miednicy, zaburzenia równowagi mięśniowej polegające na zmniejszonym napięciu mięśni pośladkowych, skutkujące przeciążeniem mięśni kulszowo-goleniowych szczególnie w ruchu prostowania bioder oraz ograniczoną elastycznością mięśnia czworogłowego.
Rozpoznanie
Typowym objawem jest ból zlokalizowany w miejscu guza kulszowego. Miejsce to można dokładnie poddać ocenie palpacyjnej. Czasami jednak ból może imitować typowy ból korzeniowych, sugerując rwę kulszową. Ma to związek z podrażnieniem nerwu kulszowego przez napięte i obrzęknięte ścięgno mięśni kulszowo-goleniowych. Jest to najbardziej odczuwalne w momencie wyprostu bioder i zgięcia kolan podczas biegu. Wraz z postępem choroby nawet samo siedzenie może już prowokować bólu. Zginanie kolana z oporem oraz wyprost bioder w czasie badania, wyzwalają ból. Wykonanie testu Puranen-Orava przybliża rozpoznanie. W teście prosimy pacjenta, aby w pozycji stojącej zgiął biodro i położył piętę z wyprostowanym kolanem na krzesło. Odczuwalny ból okolicy guza kulszowego świadczy o pozytywny wyniku. Ważna jest szczegółowa ocena przylegających struktur (kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, stawu krzyżowo-biodrowego itp.), badanie neurologiczne i ocena łańcucha kinetycznego w wykluczeniu alternatywnych diagnoz.
Diagnostyka obrazowa
W diagnostyce obrazowej najbardziej wartościowym badaniem jest badanie rezonansu magnetycznego. Pozwala ono na stwierdzenie obrzęku, ścieńczenia lub naderwania zapalnie zmienionych ścięgien.
Leczenie
Leczenie zachowawcze polega na odpoczynku, modyfikacji typu aktywność oraz wdrożeniu ćwiczeń izometrycznych i koncentrycznych. Osłabienie siły mięśni kulszowo-goleniowych jest problemem samym w sobie, dlatego protokół rehabilitacyjny powinien obejmować ich stopniowe wzmacnianie, ale bez podrażniania ich przyczepu. W początkowym okresie unikamy ćwiczeń angażujących zgięcie bioder. Zazwyczaj zaczynamy od ćwiczeń izometrycznych – np. unoszenia bioder w pozycji leżącej z zatrzymaniem (hip lift). Pomocne może być przeprowadzenie analizy chodu, wykonywane celem oceny możliwych czynników predysponujących do kontuzji, takich jak zwiększone pochylenie miednicy, niska kadencja kroków oraz ograniczone zgięcia bioder i kolan podczas fazy przenoszenia w czasie biegu. Kolejnym etapem postępowania może być zastosowanie fali uderzeniowej. Ostatnio publikowane są optymistyczne doniesienia (80% dobrych wyników) o zastosowaniu osocza bogatopłytkowego PRP (czytaj też: Osocze bogatopłytkowe – antidotum na kontuzje przeciążeniowe?). Zaznaczyć trzeba, że wykonanie takiej procedury wymaga wykorzystania badania usg, z racji sąsiedztwa nerwu kulszowego, którego uszkodzenie może być tragiczne w skutkach. Zdecydowana większość przypadków nie wymaga leczenia operacyjnego. W przypadkach nie reagujących na zastosowane leczenie zachowawcze i współistniejące zmiany wokół nerwu kulszowego, konieczne może być chirurgiczne oczyszczenie ścięgien wraz z uwolnieniem nerwem kulszowego.
Zespół bólowy krętarza większego
(ang.greater trochanteric pain syndrome GTPS)
Bóle biodra po zewnętrznej, bocznej stronie, na wysokości krętarza większego kości udowej są relatywnie częstą dolegliwością biegaczy. Historycznie za przyczynę bólu uznawano zapalenie kaletki krętarza większego. Jednakże ostatnie badania udowodniły, że przyczyny bólu tej okolicy są bardziej złożone niż sądzono.
W nomenklaturze angielskiej powstał termin greater trochanter pain syndrome, zamiast zwyczajowego zapalenia kaletki krętarza większego.
Obecnie uważa się, że przyczyn bólu może być kilka:
- zapalenie ściegiem mięśnia pośladkowego średniego i najmniejszego,
- biodro „strzelające” zewnętrzne,
- proksymalny zespół pasma biodrowo-piszczelowego.
Rysunek 2
Zespół bólowy krętarza większego
Samo zapalenie kaletki może powstać wtórnie w stosunku do tych patologii. Określono szereg czynników ryzyka wystąpienia tego zespołu:
- płeć żeńska,
- zwiększony stosunek szerokości miednicy do długości kości udowej,
- niewydolność mięśni odwodzicieli uda,
- zwiększone napięcie pasma biodrowo-piszczelowego (cross link pasmo problemów),
- koślawość kolan,
- biodro szpotawe (zmniejszony kąt szyjkowo-trzonowy kości udowej),
- nadmierna pronacja stóp,
- wiek,
- nadwaga,
- bieganie po nierównym terenie.
Kumulacja obciążeń treningowych przy współistnieniu wspomnianych czynników ryzyka, może prowadzić do tendinopatii (zapalenia przyczepów mięśni pośladkowych do krętarza większego.
Rozpoznanie
Do postawienia diagnozy wystarcza zazwyczaj dokładne badanie ortopedyczne, ponieważ pacjent dość precyzyjnie wskazuje miejsce bólu. Podczas badania lekarskiego, okolica krętarza większego jest tkliwa palpacyjnie. Zwraca również uwagę osłabienie siły mięśniowej odwodzicieli uda. W przypadku GTPS, test służący ocenie wydolności mięśnia pośladkowego – test Trendelenburga – może być dodatni. Test polega na tym, że prosimy pacjenta aby stanął na jednej, zdrowej nodze . Pozycja ta prowokuje ból i pochylenie biodra chorego.
Diagnostyka obrazowa
Podobnie jak we wszystkich patologiach tkanek miękkich, pomocne w postawieniu diagnozy, mogą być badania usg i rezonansu magnetycznego, ze wskazaniem na te ostanie. Rezonans magnetyczny dość dokładnie obrazuje patologie przyczepów ścięgien: zapalnie, naderwanie, czy ich obrzęk.
Leczenie
Jak we wszystkich przeciążeniowych kontuzjach (kontuzje przeciążeniowe) odpoczynek jest kluczowym czynnikiem w uzyskaniu poprawy.
Terapia koncentruje się na zwalczaniu stanu zapalnego (cross link stan zapalny) oraz na poprawie elastyczności pasma biodrowo-lędźwiowego, poprawie balansu mięśniowego odwodzicieli uda oraz rotatorów zewnętrznych biodra.
Celem ćwiczeń jest poprawa stabilizacji miednicy, gdzie w szczególności pracujemy nad wzmocnieniem mięśnia pośladkowego średniego. Dość dużą popularnością cieszyły się iniekcje miejscowe sterydów (blokady), jednakże długofalowe obserwację dowiodły, że przynoszące krótkotrwałe pozbycie się bólu „sprzyja” zaniechaniu walki ze wzmożonym napięciem tkanek i tym samym ułatwia nawrót kontuzji.
Podczas terapii zastosowanie ma fala uderzeniowa oraz iniekcje z osocza bogatopłytkowego. W przypadku nadmiernej pronacji stóp istotne jest zastosowanie właściwych wkładek ortopedycznych. W czasie snu unikamy pozycji leżenia na bolesnym boku.
Biodro strzelające – coxa saltans
(ang. snapping hip)
Biodro strzelające to kontuzja wywołująca duży niepokój wśród pacjentów – głównie z racji towarzyszących objawów dźwiękowych. Pojawiają się one w formie przeskakiwania, podczas ruchu w biodrze. Pacjenci określają to często jako”wyskakiwania biodra”, co naturalnie budzi duże obawy o własne zdrowie.
Biodro strzelające to pełnoprawne określenie funkcjonujące w nazewnictwie medycznym. Wyróżniamy biodro strzelające zewnętrzne i wewnętrzne (o czym później). Przeskakiwaniu może, ale nie musi towarzyszyć ból.
Problem dotyka biegaczek. Wrażenia dźwiękowe powodowane są przeskakiwaniem napiętego pasma biodrowo-piszczelowego i/lub ścięgna mięśnia pośladkowego wielkiego ponad krętarzem większym.
Rozpoznanie
W większości przypadków pacjenci są w stanie samodzielnie zademonstrować przeskakiwanie biodra. U tych chorych zwraca uwagę wzmożone napięcie pasma biodrowo-piszczelowego. Można to potwierdzić wykonując Test Obera, polegający na unoszeniu i powolnym opuszczaniu chorej kończyny, podczas leżenia na zdrowym boku. W przypadku przykurczu pasma biodrowo-piszczelowego, chora kończyna, z przykurczem, nie dotknie podłoża.
Diagnostyka obrazowa
Badania usg i rezonansu magnetycznego służą wykluczeniu innych patologii mogących być przyczyną bólu. Słyszalne i wyczuwalne przeskakiwanie pozwala jednoznacznie postawić diagnozę.
Leczenie
Polega na leczeniu przeciwzapalnym oraz na rozciąganiu pasma biodrowo piszczelowego oraz na wzmacnianiu mięśni miednicy ze szczególnym uwzględnieniem odwodzicieli uda i rotatorów zewnętrznych biodra. W rozciąganiu pasma bardzo pomocne są techniki automasażu z wykorzystaniem wałków. Leczenie chirurgiczne polega na wydłużeniu pasma biodrowo-piszczelowego i rzadko jest konieczne.
Moi Drodzy,
to koniec części 3 o kontuzjach biodra. Już wkrótce kolejny odcinek, a w nim:
Tendinopatia mięśnia biodrowo-lędźwiowego
(ang iliopsoas tendinopathy)
oraz
Konflikt panewkowo-udowy (ang. femoracetabular impingement FAI)
