Czy kontuzja Roberta Lewandowskiego da się wyleczyć przed EURO?
Kontuzje mięśniowe – naciągnięcia, naderwania i zerwania
Różnorakie kontuzje mięśniowe nieodłącznie związane są ze sportem. Problemy z mięśniami dotyczą często biegaczy, jednak często przydarzają się również piłkarzom, dla których często sprint jest tak samo istotny jak opanowanie piłki. Kontuzje te mają zazwyczaj charakter nagły i ostry, mogą mieć jednak również podłoże przeciążeniowe.
Mięśnie szkieletowe, bo o nich będziemy mówić, to mięśnie poprzecznie prążkowane. Tkanka kurczliwa, której praca zależy od naszej woli, wyzwala siłę pozwalającą na swobodny ruch naszego ciała. Można zatem śmiało twierdzić, że stan tkanki mięśniowej w głównej mierze determinuje nasz wynik sportowy.
Ruch układu kostno-stawowego jest możliwy poprzez pracę mięśni. Dokonuje się to przez połączenie mięśnia z kością za pomocą ścięgna. Mięsień i ścięgno tworzą wspólną całość – jednostkę ścięgnisto-mięśniową. Skurcz mięśnia wprowadza ciało w ruch, ale mięśnie nie tylko poruszają stawy, ale również je stabilizują. W układzie mięsień-ścięgno, kontuzje mogą dotyczyć zarówno samego mięśnia, jak i ścięgna (tendinopatie). W tym tekście zajmę się uszkodzeniami mięśniowymi, a kontuzjom ścięgien poświęcę odrębny materiał.
Uszkodzenia mięśni w mechanizmie pociągania (naciągnięcia, naderwania, zerwania)
Jest to najczęstszy typ uszkodzeń występujący u sportowców – zazwyczaj u lekkoatletów (a więc też biegaczy i piłkarzy). W języku angielskim ten typ kontuzji określany jest jako muscle strain. Celowo posługuję się tym sformułowaniem, gdyż w polskim mianownictwie istniej pewien kłopot w opisie tej kontuzji. Odnosi się ono do kwestii określania stopnia uszkodzenia ciągłości tkanki mięśniowej, skutkującej upośledzeniem funkcji mięśnia i ścięgna.
Do uszkodzenia dochodzi w mechanizmie urazu pośredniego np. w wyniku nadmiernego aktywnego skurczu lub nadmiernego pasywnego rozciągania, wbrew oporowi. W tych sytuacjach mięsień uszkadza się w momencie zadziałania dużej jednorazowej siły, ale zdarza się też, że do uszkodzenia dochodzi stopniowo, w wyniku powtarzalnej pracy zmęczonego mięśnia.
W praktyce klinicznej najczęściej uszkadzają się mięśnie, które zawierają duży procent włókien szybkokurczliwych typu 2 oraz mięśnie, które przebiegają ponad dwoma dużymi stawami (np stawem biodrowym i kolanowym). Mam tu na uwadze szczególnie mięśnie kulszowo-goleniowe, mięsień brzuchaty łydki i mięsień czworogłowy uda – jak w przypadku Roberta Lewandowskiego.
Szczególnie narażani na kontuzje naderwania i zerwania mięśnia są sprinterzy oraz zawodnicy sportów wymagających nagłych przyspieszeń (np. piłkarze, koszykarze). Zauważono również, że kontuzje te wydarzają się częściej, kiedy mięsień jest już zmęczony, pod koniec meczu lub też został poddany dużemu wysiłkowi, bez odpowiedniego przygotowania (odpowiedniej rozgrzewki). Typowa sytuacja, w której dochodzi do uszkodzenia, to moment przyspieszenia, zrywu. Sportowiec (pacjent) odczuwa nagły, kłujący ból mięśnia, który uniemożliwia dalszy bieg. W przypadku mięśnia brzuchatego łydki, pacjenci często podają, że mieli uczucie tak jakby ktoś kopnął ich w łydkę.
Tabela 1.Klasyfikacja uszkodzeń mięśniowych.
W swojej praktyce obserwuję, że z uszkodzeniami mięśnia brzuchatego łydki, zgłaszają się pacjenci, którzy bez wcześniejszego przygotowania chcą udowodnić, jak świetnie radzą sobie na trasie czy boisku. Niestety, nagłe przyspieszenie uszkadza mięsień, ta sytuacja nie jest obca na całym świecie, w anglosaskim mianownictwie doczekała się nawet określenia „weekend warrior”. „Weekendowy wojownik” to zawodnik, który nie jest przygotowany do takiego wysiłku i do tego jeszcze boryka się z nadwagą.
W przypadku biegaczy długodystansowych, nadmierna i przewlekła praca mięśnia może doprowadzić do jego stopniowego uszkodzenia. Sam też przeżyłem taką sytuacje, gdy przygotowując się do maratonu i starając się „nadrobić stracony czas”, uszkodziłem sobie głowę przyśrodkową mięśnia brzuchatego łydki, poprzez nadmierne jego przeciążenie. Odczuwałem wówczas stopniowo, wraz z pokonywanym dystansem, rosnące uczucie napięcia i rozpierania łydki. Trenowałem codziennie bez odpoczynku i odpowiedniej regeneracji. Niestety nie udało mi się wystartować w maratonie, właśnie z powodu tej kontuzji. Kolejny raz się przekonałem, że nie uda się oszukać organizmu, a trening z kontuzją odbywa się ze szkodą dla zdrowia.
Zdjęcie 1 –
Badanie MRI łydki nie pozostawia złudzeń. Naderwanie mięśnia na 10 dni przed maratonem wykluczyło start.
Klasyfikacja uszkodzeń
Uszkodzenia mięśniowe opisywane są w 3 stopniowej skali. Klasyfikacja ta opiera się na rozległości uszkodzenia włókien mięśniowych, a jej zastosowanie pomaga wdrożyć odpowiedni protokół postępowania i rehabilitacji.
Znając typowe, kliniczne cechy uszkodzeń mięśniowych, w oparciu o intensywność objawów uszkodzenia (ból, obrzęk, sposób poruszania), doświadczony lekarz nie powinien mieć problemu z oceną stopnia uszkodzenia. W opiece nad profesjonalnymi sportowcami pomocne jest badanie usg lub rezonans magnetyczny, które pozwalają monitorować tempo gojenia uszkodzenia i przewidywać możliwość powrotu do sportu. Tabela 1.
Etapy gojenia
Aby omówić sposób leczenia tych kontuzji, należy wiedzieć jak goi się uszkodzona tkanka mięśniowa. Proces gojenia przebiega typowo dla gojenia uszkodzeń tkanek miękkich. Etapy gojenia obejmują fazę reakcji zapalnej, fazę tworzenia tkanki bliznowatej i fazę przebudowy. W prawdzie niektóre podręczniki podają ramy czasowe trwania poszczególnych faz, jednak należy pamiętać, że są to dane orientacyjne, gdyż każde uszkodzenie różni się pod względem ciężkości oraz indywidualną reakcją pacjenta na uszkodzenie. Tabela 2.
Tabela 2. Orientacyjne czasy trwania poszczególnych faz kontuzji
Faza zapalna
Rozpoczyna się od momentu urazu. Charakteryzuje się obrzękiem, bólem, zaczerwieniem skóry oraz jej wzmożonym ociepleniem. W tej fazie rozszerzeniu ulegają drobne naczynia włosowate, którymi do miejsca uszkodzenia docierają komórki krwi: neutrofile i makrofagi. Komórki te są przyciągane do miejsca uszkodzenia poprzez chemiczne mediatory, produkowane w procesie reakcji zapalnej. Makrofagi i neutrofile mają za zadanie usunięcie uszkodzonej tkanki i stworzenie środowiska do rozplemu (rozrostu) fibroblastów, komórek które stworzą tkankę bliznowatą.
Faza zapalna trwa około 2-4 dni od urazu.
Postępowanie lekarskie w tej fazie obejmuje protokół RICE (ang. rest, ice, compression, elevation). Takie postępowanie hamuje i łagodzi objawy fazy zapalnej, a zastosowanie zimnych kompresów (przykładanych na 10-15 min co 2-3 godziny) hamuje krwawienie z uszkodzonych drobnych naczyń mięśnia. Zastosowanie kompresji poprzez obandażowanie oraz wyższe ułożenie kończyny przeciwdziała narastaniu obrzęku. Obecnie często do akronimu RICE, dodaje się piątą litrę: P, oznaczającą ochronę (ang. protection). Zastosowanie unieruchamiającej ortezy nie tylko działa przeciwbólowo, ale poprzez immobilizacje kończyny oraz przeciwdziała powstawaniu dalszych uszkodzeń. Ze swojej praktyki zawodowej wiem, jak istotne jest w przypadku uszkodzenia mięśni kończyny dolnej wdrożenie profilaktyki przeciwzakrzepowej. W przypadku rozleglejszych uszkodzeń mięśniowych szybko może dojść do powstania zakrzepicy w śródmięśniowych naczyniach żylnych, które mogą z kolei dać początek zakrzepicy żył głębokich i prowadzić tym samym do ciężkich powikłań. W tej fazie głównym celem jest walka z bólem, a gdy po jego ustąpieniu koncentrujemy się na odtworzeniu pełnego zakresu ruchu.
W ostatnim czasie wiele uwagi poświęca się zastosowaniu osocza bogatopłytkowego (PRP) (osocze bogatopłytkowe) u przy leczeniu urazów mięśniowych, jednakże potencjalne korzyści są nadal przedmiotem dyskusji.
Faza tworzenia łącznotkankowej blizny
Faza ta rozpoczyna się 3 dni po urazie i trwa około 2 tygodni. Charakteryzują się tworzeniem blizny w miejscu uszkodzenia, poprzez produkcje kolagenu typu III przez komórki fibroblastów. Początkowo włókna kolagenu układają się w nieuporządkowany sposób. Wraz z produkcją kolagenu powstają równocześnie nowe naczynia krwionośne, które wnikają do powstającej blizny. Z czasem następuję reorganizacja włókien kolagenu, włókna zaczynają układać się równolegle wzdłuż działania sił rozciągających. Stopniowo kolagen typu III zastępowany jest kolagen typ I. W zależności od stopnia uszkodzenia, na typ etapie gojenia, rozpoczyna stopniowe ćwiczenie bierne, w zakresie nielimitowanym bólem. Udowodniono, że w miarę wczesny ruch stanowi mechaniczny bodziec, który wspomaga tworzenie i uporządkowanie kolagenu w bliźnie. Poza tym przeciwdziała negatywnym skutkom unieruchomienia tzn. zanikom mięśniowym oraz przykurczom stawu. Zaczynamy od ćwiczeń o bardzo niewielkim obciążeniu, stopniowo je zwiększając, wykonując je w bezbólowym zakresie. Początkowo wykonujemy ćwiczenia izometryczne, a następnie izotoniczne. Użyteczne są techniki manualne rozluźniające tkanki miękkie i techniki kinesjotapingu pozwalają odtworzyć ruch. Oczywiście wczesna mobilizacja uzależniona jest od stopnia uszkodzenia, w masywnych czy wręcz całkowitych przerwaniach szybka mobilizacja jest przeciwskazana.
Faza przebudowy
Z czasem, chaotycznie ułożone włókna kolagenu, zaczynają układać się w uporządkowany sposób, równolegle do działania sił rozciągających. Dokonuje się swoiste „dojrzewanie” blizny. Dzięki temu, nowa tkanka zyskuje coraz większą odporność na rozciąganie. Proces przebudowy rozpoczyna się już około 3 tygodnia od urazu i może trwać nawet do roku. Proces ten poprawia wytrzymałość blizny na rozciąganie, która po 3 miesiącach będzie miała ok 80% wytrzymałości zdrowej tkanki.
Finalnie wytworzona blizna nigdy nie osiąga takiej samej wytrzymałość na rozciąganie jak tkanka nieuszkodzona. Na szczęście, ograniczenie wytrzymałości na rozciąganie zazwyczaj nie wpływa na jej funkcjonowanie. Również w tej fazie, po ustąpieniu bólu i odzyskaniu swobody ruchu, możliwy jest powrót do ponownego obciążania kończyny. Ponieważ w wyniku urazu utracone zostaje czucie głębokie mięśni, ten okres rehabilitacji wykorzystywany jest do wdrażania ćwiczeń mających na celu jego przywrócenie, czyli odbudowę propriocepcji.
Ostatnim etapem rehabilitacji jest powrót do treningu. Należy pamiętać o bardzo ostrożnym dawkowaniu obciążeń treningowych. Każdy sygnał bólowy, jest sygnałem zbyt dużego obciążenia.
Cele rehabilitacji
1.Walka z bólem i obrzękiem
2.Odtworzenie zakresu ruchu
3.Odtworzenie siły mięśniowej i kontroli nerwowo-mięśniowej
4.Powrót do aktywności sprzed kontuzji
Profilaktyka
Trzeba przestrzec, że pacjent, który raz doznał uszkodzenia mięśnia, narażony jest w większym stopniu na ponowną kontuzję. Dlatego tak ważna jest edukacja pacjenta w zakresie konieczności odtworzenia siły mięśniowej, elastyczności i propriocepcji przed powrotem do pełnych obciążeń treningowych.
Istotnym elementem zapobiegania kontuzjom mięśni jest utrzymanie ich elastyczności, siły i odtworzenie właściwego balansu pomiędzy przeciwstawnymi grupami. Osiąga się to systematyczną pracą, ćwiczeniami rozciągającymi, wzmacniającymi i sensomotorycznymi. Takie ćwiczenia wykonuje się z wykorzystaniem elastycznych taśm, piłek i platform sensomotorycznych. Odzyskanie właściwej kontroli sensomotorycznej, odpowiedniej sił i balansu mięśniowego są warunkiem powrotu do treningu, minimalizując ryzyko ponownej kontuzji.
