Zmęczeniowe uszkodzenia kości (cz.2)

Zapraszam do lektury drugiej części tekstu na temat uszkodzeń (złamań) zmęczeniowych kości. W materiale pojawią się ważne aspekty tego problemu: badania diagnostyczne złamań zmęczeniowych, ocena stanu kości i leczenie urazów, oraz powrót do treningu po zakończonej rekonwalescencji.

Wizyta pacjenta z podejrzeniem uszkodzenia zmęczeniowego kości

W większości przypadków historia problemu pacjenta zaczyna się od łagodnego, rozlanego bólu, który pojawia się zazwyczaj po biegu. Na wczesnym etapie ból mija po kilku dniach odpoczynku. Niestety, kontynuując trening ból pojawia się w już czasie biegu, staję się bardziej zlokalizowany, a wraz z postępem uszkodzenia kości, ból staje się przyczyną przerwania biegu. W trakcie postępu choroby, ból utrzymuje się po treningu przez dłuższy czas, a kilkudniowa przerwa zazwyczaj nie jest już wystarczająca by odzyskać komfort życia i trenowania. Postęp choroby powoduje, że ból staje się uciążliwy w czynnościach dnia codziennego, a nawet w spoczynku.

Zdjęcie 1.
Złamanie zmęczeniowe kości piszczelowej
w obrazie rezonansu magnetycznego w sekwencji T2.

W rozmowie z pacjentem należy zwrócić uwagę na obciążenia treningowe w ostatnim okresie (wzrost objętość kilometrów, zwiększenie tempa biegu, rodzaj nawierzchni, obuwia). Ważna jest ocena możliwych towarzyszących schorzeń, przyjmowanych leków, zmiany diety, historia wcześniejszych złamań. Podejrzewając zespół RED-S należy zapytać zmianę wagi ciała w ostatnim okresie, kobietę o zaburzenia miesiączkowania, a mężczyznę o zaburzenia popędu seksualnego.

Badania dodatkowe

Najprostszym i zarazem najbardziej dostępnym badaniem jest zdjęcie radiologiczne. Tu jednak zmiany obrazie rtg widoczne są na późnym etapie choroby, kiedy to formuje się już wyraźna blizna kostna. Obecnie, w diagnostyce uszkodzeń zmęczeniowych kości, metodą o wysokiej czułości i swoistości, jest badanie rezonansu magnetycznego. Badanie to pozwala uwidocznić uszkodzenie już na wczesnym etapie choroby, kiedy nie dochodzi jeszcze do złamania. Coraz większa dostępność rezonansu magnetycznego czyni go wręcz badaniem podstawowym w diagnostyce uszkodzeń zmęczeniowych kości. W oparciu o skany badania rezonansu w 2013 Nevitt i wsp. opracował stopniową skalę uszkodzeń kości (patrz tabela 1) (8).

4 stopnie klasyfikacji uszkodzeń pozwalają różnicować uszkodzenia już na wczesnym etapie, co jest bardzo pomocne dla lekarza, ponieważ w stopniach 1-3 skali nie widzimy jeszcze lini złamania.

Lokalizacja uszkodzenia kości ma również znaczenie prognostyczne. Pewne lokalizacje obarczone są niestety ryzykiem zaburzeń gojenia w przypadku postępowania zachowawczego (nieoperacyjnego), i tym samym mogą one niestety wymagać leczenia operacyjnego (9,10).

Lokalizacje typowych miejsc złamań zmęczeniowych przedstawia tabela 2.

U biegaczy i biegaczek, u których zdiagnozowano złamanie zmęczeniowe, należy przeprowadzić badanie pod kątem cech RED-S. Jest to o tyle istotne, że wiąże się nie tylko z możliwości wystąpienia kolejnych złamań ale także wystąpienia innych powikłań zdrowotnych związanych z deficytem energetycznym. Ostanie badania oceniające stan zdrowia kobiet-biegaczek z zaburzeniami miesiączkowania wykazały korelację między niższym BMD (bone mineral density), zmianami w mikroarchitekturze kości, gorszą wytrzymałością kości i zmienionymi markerami obrotu kostnego (11-14).

U mężczyzn niski poziom testosteronu jest również powiązany z niską gęstości mineralną kości (15,16).

Ocena pacjenta pod kątem zespołu RED-S

Istotne jest, by u osób ze zmęczeniowym uszkodzeniem kości nie pominąć objawów sugerujących zaburzenia endokrynologiczne (17). Wczesna identyfikacja sportowców zagrożonych niedoborem energii ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania poważniejszym następstwom zdrowotnym. Ocena kliniczna w kierunku zespołu RED-S może być trudna, gdyż wiele objawów może być bardzo subtelnych. Nie mniej jednak, powinna nas zaniepokoić utrata masy ciała, zaburzenia miesiączkowania, nawracające kontuzje i infekcje, obniżona wydajność treningu i zaburzenia apetytu. Niewątpliwie, wystąpienie kolejnego złamania zmęczeniowego z towarzyszącym spadkiem masy ciała (spadek BMI), powinno skłaniać lekarza do oceny BMD (gęstości mineralnej kości). Opracowano w tym celu kwestionariusze, których pytania pozwalają wykryć podejrzenie wystąpienia niskiej dostępności energii u kobiet (LEAF-Q), a w opracowywaniu jest również kwestionariusz dla mężczyzn (18). Walidacja kwestionariuszy umożliwia pozyskanie dobrego narzędzia diagnostycznego w badaniach przesiewowych oraz pozwala zmniejszyć ryzyka zdrowotne związane z treningiem.

Ocena stanu kości. Badanie densytometryczne DXA.

Powszechnie używanym parametrem w ocenie stanu tkanki kostnej jest gęstość mineralna kości (BMD), ponieważ pozostaje on związku z ryzykiem wstąpieniem złamania zmęczeniowego kości. Do oceny gęstości mineralnej kości służy badanie densytometryczne. Metodą badania jest dwuwiązkowa absorpcjometria rentgenowska ( ang. dual- energy X-ray absorptiometry DXA).

Zdjęcie 2 .
Złamanie zmęczeniowe V kości śródstopia
typu Jonesa w obrazie rtg.

Klasyfikacja uszkodzeń kości w obrazie rezonansu wg Nattiv i wsp 2013
Stopień 1	niewielki obrzęk szpiku lub okostnej w sekwencji T2, sekwencja T1 prawidłowa
Stopień 2	umiarkowany obrzęk szpiku lub okostnej w sekwencji T2, sekwencja T1 prawidłowa
Stopień 3	nasilony obrzęk szpiku lub okostnej w obu sekwencjach T1 i T2
Stopień 4	nasilony obrzęk szpiku lub okostnej w obu sekwencjach T1 i T2, widoczna linia złamania

Tabela 1. Skala uszkodzenia kości w badaniu rezonansu magnetycznego wg Nattiv.

Lokalizacje niskiego i wysokiego ryzyka zaburzeń zrostu kostnego
Niskiego ryzyka	Wysokiego ryzyka
tylno -przyśrodkowa krawędź piszczeli	przednia krawędź piszczeli
trzony kości śródstopia od II-IV	szyjka kości udowej
trzon kości udowej	kość łódkowata
kostka boczna-kość strzałkowa	kostka przyśrodkowa
	trzeszczka palucha
	bliższy odcinek V kości śródstopia złamanie Jonesa

Tabela 2.
Lokalizacje złamań i ryzyko związane z zaburzeniem gojenia złamania.

Wskazania do wykonania densytometrii przedstawia tabela nr 3 w oparciu o konsensus z roku 2014 (19)

Wskazanie do wykonania densytometrii u sporowców
>1 czynniki wysokiego ryzyka	>2 czynniki umiarkowanego ryzyka	Inne wskazania
Dwa wcześniejsze złamania zmęczeniowe/lub złamań niskoenergetycznych	Jedno wcześniejsze złamanie zmęczeniowe	Przyjmowanie dłużej niż 6 miesięcy leków mających wpływ na metabolizm kości
Wcześniejszy Z-score<-2.0 (po roku od wyjściowego DXA)	Wcześniejszy Z-score (pomiędzy -1.0-2.0 po roku od wyjściowego DXA)
BMI <17.5 kg/m2, <85% zalecanej wagi lub >10% utraty wagi w ciagu miesiąca	BMI 17.5-18,5 kg/m2, <90% zalecanej wagi lub 5-10% utraty wagi w ciągu miesiąca
Pierwsza miesiączka >16 roku życia	Pierwsza miesiączka 15-16 rokiem życia
Zaburzenia miesiączkowania < 6 cykli w roku	Zaburzenia miesiączkowania, 6-8 cykli w roku
Zdiagnozowane zaburzenia odżywiania

Tabela nr 3. Wskazania do densytometrii u sportowców ze złamaniem zmęczeniowym.

Na podstawie: De Souza, Mary Jane, et al. „2014 Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement on treatment and return to play of the female athlete triad: 1st International Conference held in San Francisco, California, May 2012 and 2nd International Conference held in Indianapolis, Indiana, May 2013.” British journal of sports medicine 48.4 (2014): 289-289.

U osób poniżej 50 roku życia w badaniu densytometrycznym oceniany jest wskaźnik Z-score. To jeden ze wskaźników mineralnej gęstości kości, który jest ilością standardowych odchyleń mineralnej gęstości kości (BMD) osoby badanej, w populacji osób tej samej płci i w tym samym wieku. W zależności od od wyniku Z-score podejmowane są dalsze kroki diagnostyczne, które szczegółowo przedstawia tabela nr 4.

Tabela nr 4.
Dalsze kroki diagnostyczne na podstawie wyniku badania densytometrii.

Źródło: Harrast, Mark A., ed. Clinical Care of the Runner E-Book: Assessment, Biomechanical Principles, and Injury Management. Elsevier Health Sciences, 2019.

Leczenie zmęczeniowych uszkodzeń kości

Podstawowym zaleceniem jest odpoczynek i konieczność zaprzestania treningu. Na podstawie rezonansu magnetycznego możemy stwierdzić stopień i skalę uszkodzeń kości. Ma to znaczenie dla przewidywań długości okresu odpoczynku i rekonwalescencji. Jednym z kluczowych elementów jest identyfikacja czynników ryzyka, zarówno tych biologicznych jak i biomechanicznych. Modyfikacja czynników zależnych od pacjenta i lekarza nie tylko wspomaga okres gojenia ale też, co bardzo istotne, zapobiega możliwym kolejnym uszkodzeniom. Wśród tych czynników mam na myśli wyrównanie deficytów żywieniowych, wyrównanie zaburzeń metabolizmu, korekcja osi obciążania kończyny, praca nad właściwą stabilizacja i elastycznością stawów.

Okres leczenia jest bardzo indywidualny i uzależniony nie tylko od stopnia uszkodzenia, ale również miejsca złamania. W przypadku, gdy ból uniemożliwia chód bez utykania, konieczne jest odciążanie kończyny i korzystanie z kul łokciowych. Niestety, niektóre złamania mogą wymagać leczenia operacyjnego.

W przypadku występowania zespołu RED-S, u kobiet szczególnym celem jest przywrócenie regularnych cykli miesiączkowych i utrzymanie właściwej masy kostnej. Wiąże się to z określeniem właściwego zapotrzebowania energetycznego, nie tylko w okresie rekonwalescencji lecz również w momencie powrotu do treningu, kiedy takie zapotrzebowanie się zwiększa. Istotna jest obecność doświadczonego dietetyka w trakcie leczenia. Badania naukowe dowodzą, że odpowiednie odżywianie pozwoli przywrócić funkcje owulacyjną, ale też może poprawić wyniki w sportach wytrzymałościowych (20). Przywrócenie prawidłowych funkcji wydzielniczych może nie nastąpić szybko i zazwyczaj ma miejsce później, niż odzyskanie prawidłowego BMI>18.5 kg/m2.

Powrót do treningu.

Obserwacja możliwości obciążania kończyny i towarzyszących temu ewentualnych dolegliwości pozwala wdrożyć plan bezpiecznego powrotu do aktywności sportowej. W pierwszym okresie obejmuje on aktywności, które nie będą obciążały kończyny dotkniętej złamaniem, np.: zajęcia w basenie lub trening na bieżni antygrawitacyjnej.

Kiedy pacjent swobodnie i bez bólu chodzi, może myśleć o powrocie do ostrożnego i zaplanowanego treningu. Powinien to być proces bardzo powolny i rozłożony w czasie. Jeżeli wraz ze wzrostem obciążeń pojawi się ból, należy potraktować to jako jasny sygnał, że obciążenia dla kości są zbyt duże i należy powrócić do poziomu obciążania bezbólowego.

Złamania zmęczeniowe w grupie biegaczy długodystansowych są stosunkowe częste. Co więcej, kontuzja ta może się powtarzać. Dlatego niezmiernie istotne jest ustalenie możliwych czynników ryzyka występujących u pacjenta i, jeśli to możliwe ,modyfikować je. Badanie fizykalne, diagnostyka obrazowa, w tym zdjęcia rentgenowskie, MRI i DXA mogą być przydatne w rozpoznaniu, ocenie urazu i rokowaniu. Ocena laboratoryjna powinna być dostosowana do oceny potencjalnej leżącej u podstaw etiologii medycznej każdej osoby. Zespół RED-S jest powszechną jednostką kliniczną wśród biegaczy długodystansowych, lekarze powinni przeprowadzić odpowiednie badania przesiewowe pod kątem niskiego LEA (ang. low energy availability) i potencjalnych współistniejących cech zespołu RED-S. Leczenie powinno być interdyscyplinarne i skoncentrowane na pacjencie, skupione nie tylko na leczeniu aktualnego złamania sportowca, ale także na redukcji czynników ryzyka i zapobieganiu ponownym urazom w kontekście powrotu biegacza do biegania.

Mam nadzieję, że problem zmęczeniowych uszkodzeń kości nie jest wśród moich czytelników zjawiskiem bardzo powszechnym. Mam też nadzieję, że przedstawione tu informacje pomogą Wam lepiej odczytywać potrzeby organizmu i w zdrowiu kontynuować uprawianie ulubionych dyscyplin sportu.

Jeśli podoba Ci się to, co publikuję, udostępnij post na Facebooku – pomóż mi szerzyć wiedzę

Bibliografia:

Tenforde, Adam S., et al. „Distribution of Bone Stress Injuries in Elite Male and Female Collegiate Runners: 3363 Board# 124 May 30, 930 AM-1100 AM.” Medicine & Science in Sports & Exercise5S (2015): 905.Rizzone, Katherine H., et al. „The epidemiology of stress fractures in collegiate student-athletes, 2004–2005 through 2013–2014 academic years.” Journal of athletic training10 (2017): 966-975.
Tenforde, Adam S., et al. „Identifying sex-specific risk factors for stress fractures in adolescent runners.” Medicine & Science in Sports & Exercise10 (2013): 1843-1851.
Estrada, Karol, et al. „Genome-wide meta-analysis identifies 56 bone mineral density loci and reveals 14 loci associated with risk of fracture.” Nature genetics5 (2012): 491-501.
Wentz, Laurel, et al. „Females have a greater incidence of stress fractures than males in both military and athletic populations: a systemic review.” Military medicine4 (2011): 420-430.
Mountjoy, Margo, et al. „IOC consensus statement on relative energy deficiency in sport (RED-S): 2018 update.” British Journal of Sports Medicine (2018).
TENFORDE, ADAM S. „Bone Health of the Runner: Metabolic Workup and Impact on Fracture Risk.” Clinical Care of the Runner E-Book: Assessment, Biomechanical Principles, and Injury Management (2019): 153.
Nattiv, Aurelia, et al. „Correlation of MRI grading of bone stress injuries with clinical risk factors and return to play: a 5-year prospective study in collegiate track and field athletes.” The American journal of sports medicine8 (2013): 1930-1941.
Boden, Barry P., Daryl C. Osbahr, and Carlos Jimenez. „Low-risk stress fractures.” The American journal of sports medicine1 (2001): 100-111.
Boden BP, Osbahr DC. High-risk stress fractures: evalua- tion and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2000;8(6): 344-353
.Papageorgiou, Maria, et al. „Reduced energy availability: implications for bone health in physically active populations.” European journal of nutrition3 (2018): 847-859.
Ackerman KE, Nazem T, Chapko D, et al. Bone micro- architecture is impaired in adolescent amenorrheic ath- letes compared with eumenorrheic athletes and nonathletic controls. J Clin Endocrinol Metab. October 2011;96(10):3123e3133.
Ackerman, Kathryn E., et al. „Cortical microstructure and estimated bone strength in young amenorrheic athletes, eumenorrheic athletes and non-athletes.” Bone4 (2012): 680-687.
Ackerman, Kathryn E., et al. „Fractures in relation to menstrual status and bone parameters in young athletes.” Medicine and science in sports and exercise8 (2015): 1577.
Hackney, A. C., and Eser Aggon. „Chronic low testosterone levels in endurance trained men: the exercise-hypogonadal male condition.” Journal of biochemistry and physiology1 (2018).
Hind, K., J. G. Truscott, and J. A. Evans. „Low lumbar spine bone mineral density in both male and female endurance runners.” Bone4 (2006): 880-885.
Barrack, Michelle T., et al. „Higher incidence of bone stress injuries with increasing female athlete triad–related risk factors: a prospective multisite study of exercising girls and women.” The American journal of sports medicine4 (2014): 949-958.
Melin, Anna, et al. „The LEAF questionnaire: a screening tool for the identification of female athletes at risk for the female athlete triad.” British Journal of Sports Medicine7 (2014): 540-545.
De Souza, Mary Jane, et al. „2014 Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement on treatment and return to play of the female athlete triad: 1st International Conference held in San Francisco, California, May 2012 and 2nd International Conference held in Indianapolis, Indiana, May 2013.” British journal of sports medicine4 (2014): 289-289.
VanHeest, Jaci L., et al. „Ovarian suppression impairs sport performance in junior elite female swimmers.” Medicine and science in sports and exercise1 (2014): 156-166.