Peace & Love, czyli o niebanalności skręcenia stawu skokowego!
Skręcenie stawu skokowego to jedna z najczęstszych kontuzji sportowych, „sprawiedliwie” dotykająca różnych dyscyplin.
Popularne „ skręcenie kostki” to prawie 25% wszystkich urazów narządu ruchu zgłaszanych na oddziałach ratunkowych i stanowiące 50% wśród urazów sportowych (1).
Aż 70% osób pośród nas doznało co najmniej raz w życiu urazu skręcenia stawu skokowego (2).
Uraz ten dotyczy zatem również biegaczy, szczególnie biegających w terenie – podczas popularnych „crossów” i zbiegów.
Do kontuzji dochodzi najczęściej w mechanizmie inwersji stopy to znaczy „skręcenia stopy do środka” z następowym uszkodzeniem struktur więzadłowych od strony kostki bocznej.
Rysunek 1 Odwrotny mechanizm – ewersji stopy z uszkodzeniem więzadłowych od strony przyśrodkowej – zdarza się zdecydowanie rzadziej.
Rysunek 1.
Uraz inwersyjny stopy.
Autor rysunku Tomasz Borkowski
Sportowcy będący profesjonalnymi zawodnikami są zobowiązani do wykonywania takich badań okresowo, by móc być dopuszczonym do startów. Obligują ich to tego przepisy, by ograniczyć ryzyko negatywnego wpływu wysiłku na zdrowie sportowca. Ale ta dobra i właściwa praktyka powinna również dotyczyć sportowców amatorów, szczególnie tych, których ambicje sportowe sięgają bicia kolejnych rekordów.
Większość z Was pamięta z fizyki, że siła zależy od szybkości i masy. Siła uszkadzająca ma związek z prędkością z jaką się poruszamy oraz masą, jaką obciążamy kończynę. Wielkość siły determinuje rozległość obrażeń. Rozległość obrażeń opisywana jest są stopniami skręcenia stawu.
Ocena objawów określa stopień skręcenia:
I stopień
Obrzęk o niewielkim, umiarkowanym nasileniu, ból umożliwia obciążanie kończyn, chód naprzemienny, aparat więzadłowy jest nieprzerwany, lecz jedynie „naciągnięty”
II stopień
Obrzęk o znacznym nasileniu, ból uniemożliwia obciążenie kończyny, chód utykający, krwiak podskórny wokół kostki bocznej, schodzący na stopę i ścięgno Achillesa, wiązadła stawu są naderwane
III stopień
Ból i obrzęk o znacznym nasileniu, ból uniemożliwia obciążenia stopy, niestabilność stopy, gdyż więzadła są całkowicie uszkodzone
Stopień skręcenia można ustalić po wnikliwym zbadaniu pacjenta.
W 2019 roku na drodze konsensusu opracowano schemat diagnostyczny i terapeutyczny postępowania w przypadku skręceń stawu skokowego – the International Ankle Consortium Rehabilitation-Oriented ASsessmenT (ROAST) (3).
Zalecenia oparte zostały na badaniu przedmiotowym – rozmowie z pacjentem i podmiotowym -dokładnym zbadaniu chorego, na które składają się:
1 – ocena mechanizm urazu – podczas rozmowy z pacjentem ustalenie jak była ustawiono stopa podczas urazu, uraz inwersyjny czy ewersyjny
2 – historia wcześniejszych urazów – czy jest to pierwszy w życiu uraz skrętny? czy ponowny? Czy w przypadku ponownego urazu pacjent odzyskał w pełni sprawność i funkcje kończyny. Niedomoga czucia głębokiego, brak stabilizacji sensomotorycznej przyczynia się do rozwoju przewlekłej niestabilności stawu skokowego
Zdjęcie 1.
Najczęstszy mechanizm skręceń stawu skokowego,
stopa „podwija” się do środka
3 – ocena możliwość obciążania ocena chodu, brak możliwości pokonania 4 kroków, świadczy o dużym urazie i prawdopodobieństwie złamania kości, swobodny chód, bez utykania wskazuje na I stopień skręcenia
4 – ocena struktur kostnych ocenie tej poświęcony jest specjalny protokół The Ottawa Ankle Rules, celem jest identyfikacja ryzyka złamania kości, w tym celu ocenia się bolesność uciskową wzdłuż brzegów kostnych kostki bocznej i przyśrodkowej oraz możliwość wykonania 4 kroków z obciążeniem poszkodowanej kończyny (4), obecność tych objawów nakazuje wykonać zdjęcie radiologiczne
5 – ocena struktur więzadłowych ocena bolesności wzdłuż przebiegu więzadła strzałkowo-piszczelowego przedniego oraz więzadła piętowo-strzałkowego, ocena stabilności stopy, test szuflady, test inwersji stopy
Leczenie urazu stawu skokowego (skręcenia kostki ;-))
Przez lata w leczeniu urazów tkanek miękkich i urazów więzadłowo-torebkowych dominowało postępowanie określone akronimem RICE (rest, ice, compression, elevation), który później wyewoluowało do akronimu PRICE (protection). Aktualnie kompleksowe postępowanie lecznicze , zarówno zaraz po urazie jak i późniejsze, kryje się pod angielskim słowami PEACE and LOVE (5). Ta zmiana zwraca uwagę na konieczność dalszej terapii po ustąpieniu ostrej fazy urazu.
P rotection unikanie aktywności nasilających ból, odciążanie kończyny przy użyciu kul łokciowych, ochrona stawu skokowego w zależności od stopnia uszkodzenia opaską elastyczną, miękkim bądź sztywny stabilizatorem, czy w stopniu II i III uszkodzenia opatrunkiem gipsowym
E levation- ułożenie przeciwobrzękowe, uniesienie kończyny
A void- unikanie leków przeciwbólowych o działaniu przeciwzapalnych (substancje takie jak ibuprofen, ketoprofen, meloksikam), leki mogą wpływać niekorzystnie na proces gojenia
C ompression -ucisk zmniejsza narastanie obrzęku
E ducation- wiedza na temat swojej kontuzji, zrozumienie swojej sytuacji i celu, pozwala pacjentowi przestrzegać ograniczeń i aktywnie uczestniczyć w rehabilitacji
Po kilku dniach, okres ten jest indywidualny dla każdego przypadku, nasz staw potrzebuje LOVE 😉
L oad- obciążenie kończyny, w zależności od stopnia uszkodzenia, zwiększamy wraz z postępem gojenia i rehabilitacji oraz adaptacji stawu
O ptimism -pozytywne nastawienie, zaangażowanie w terapii przynosi efekty
V ascularisation -przywrócenie właściwego krążenia w kończynie, postępowanie przeciwzakrzepowe
E xercise- ćwiczenia, kluczowe dla efektywnej terapii, niezmiernie ważne dla sprawności i funkcji stawu jest odbudowanie napięcia mięśni krótkich i długich stopy, odtworzenie czucia głębokiego i właściwości sensomotorycznych stawu
Rehabilitacja
Rehabilitacja w początkowym okresie koncentruje się na walce z bólem i obrzękiem. Obciążanie stawu jest zależne od stopnia uszkodzenia i reakcji bólowej pacjenta. Po opanowaniu bólu i obrzęku, koncentrujemy się na odtworzeniu zakresu ruchu. Najistotniejszy jest ostatni etap, odtworzenie siły mięśniowej i czucia głębokiego. Odbudowanie propiorecepcji pozwala na powrót do treningu (zdjęcia 1,2). Aczkolwiek uważam, że najważniejsze w rehabilitacji są ćwiczenia i terapia indywidualna z fizjoterapeutą, to warto również wspomóc się zabiegami np. z pola magnetycznego czy laseru.
W rzadkich przypadkach pierwszorazowe skręcenie wymaga postępowania operacyjnego, jednakże bywają takie sytuacje np. uszkodzenie więzozrostu strzałkowo-piszczelowego, w których operacja jest konieczna.
Czy konieczne są badania dodatkowe?
Ocena stawu po urazie zależy od doświadczenia lekarza. Obecnie uważa się, zgodnie z regułami ottawskim, że w przypadku skręceń I stopnia, gdy chód nie jest upośledzony a punkty kostne dostępne badaniu są niebolesne, nie ma konieczności wykonywania badania radiologicznego (rtg). Oczywiście musi być to poparte wiedzą i doświadczeniem osoby badającej. W przypadkach poważniejszych – II i III stopień skręcenia – takie badania należy wykonać, by wykluczyć ewentualne złamanie kostek goleni.
Podkreślę przy tej okazji, że doświadczony lekarz jest na podstawie badania ocenić rozległość urazu, koresponduje to z bólem, obrzękiem i możliwościami lokomocyjnymi pacjenta (ocena chodu i obciążania).
Pacjenci dopominają się często o wykonanie badania ultrasonograficznego (USG). Faktycznie pozwala ocenić ono stan tkanek miękkich (w tym więzadeł), również w warunkach dynamicznych. Jednakże wartość tego badania zależy również od doświadczenia diagnosty i jakości samego aparatu. Badanie usg nie jest zatem bezwględnie konieczne, ale może być pomocne w rękach doświadczonego diagnosty. W sytuacjach, kiedy pomimo leczenia, stan nie ulega poprawie bądź poprawa nie jest zadawalająca, należy poszerzyć diagnostykę o badanie rezonansu magnetycznego (mri).
Badanie to pozwala dokładnie ocenić zarówno tkanki miękkie (więzadła) oraz chrząstkę stawu i tkankę kostną.
Zdjęcie 2.
Ćwiczenia na poduszce sensomotorycznej
(popularny „beret”).
Kluczowe dla odzyskania stabilizacji stawu!
Zdjęcie 3
Wspięcie na palcach pozwala odzyskać zakres ruchu
w stawie skokowym, wzmacnia również
mięśnie długie stawu
Rekonwalescencja
Czas trwania leczenia można przewidywać w zależności od stopnia uszkodzenia. Skręcenia I stopnia wiąże się 3-4 tygodniowym leczeniem, natomiast leczenie II-go i III-go stopnia to okres 6-12 tygodni. Nie można jednakże sztywno przywiązywać się do tych okresów, gdyż gojenie to proces bardzo indywidualny – może dojść zarówno do skrócenia jak i wydłużenia okresu.
Z całą mocą chciałbym zaznaczyć, że zakończenie okresu unieruchomienia – w wyniku stosowania stabilizatora lub opatrunku gipsowego – nie kończy leczenia.
Co więcej, jest dopiero jego początkiem! Skręcenie stawu skokowego ma najwyższy wskaźnik ponownych urazów spośród wszystkich urazów mięśniowo-szkieletowych kończyn dolnych (6). Ryzyko powtórzenia urazu w ciągu roku, po pierwszorazowym skręceniu, wzrasta dwukrotnie (7). Ponowny uraz niesie niestety ryzyko utrwalenia niestabilności stawu skokowego.
Niestabilność wyraża się:
– bólem,
– utrzymującym się obrzękiem,
– uczuciem niestabilności stawu
– „uciekaniem” stawu skokowego (8).
Wysoki odsetek ponownych urazów ma związek z brakiem, lub nieodpowiednią rehabilitacją oraz zbyt wczesnym powrotem do aktywności sportowej (9,10). Brak właściwej rehabilitacji, przyczynia się do niewydolność sensomotorycznej stopy i stawu skokowego, co w konsekwencji prowadzi do rozwoju przewlekłej niestabilności stawu skokowego.
Uniknięcie niestabilności stawu skokowego jest kluczowym elementem i priorytetem w leczeniu świeżego urazu. Można to osiągnąć prowadząc właściwe leczenie, które w początkowym okresie wyraża akronim PEACE, a następnie LOVE
Skręcenie stawu skokowego zdarzają się u biegaczy, szczególnie u tych biegających w górach. Nie wolno bagatelizować tych urazów i oczekiwać, że samo „przejdzie”. Brak właściwego leczenia i rehabilitacji jest przyczyną niepowodzeń i późniejszych problemów.
Bibliografia:
- Czajka, Cory M., et al. „Ankle sprains and instability.” Medical Clinics 98.2 (2014): 313-329.
- Hiller, Claire E., et al. „Prevalence and impact of chronic musculoskeletal ankle disorders in the community.” Archives of physical medicine and rehabilitation 93.10 (2012): 1801-1807.
- Delahunt, Eamonn, et al. „Clinical assessment of acute lateral ankle sprain injuries (ROAST): 2019 consensus statement and recommendations of the International Ankle Consortium.” British journal of sports medicine 52.20 (2018): 1304-1310.
- Shell, Ian G., et al. „Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries: refinement and prospective validation.” Jama 269.9 (1993): 1127-1132.
- Dubois, Blaise, and Jean-Francois Esculier. „Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE.” (2020): 72-73.
- Anandacoomarasamy, A., and L. Barnsley. „Long term outcomes of inversion ankle injuries.” British journal of sports medicine 39.3 (2005): e14-e14.
- Verhagen, E. A. L. M., et al. „An economic evaluation of a proprioceptive balance board training programme for the prevention of ankle sprains in volleyball.” British journal of sports medicine 39.2 (2005): 111-115.
- Gribble, Phillip A., et al. „Selection criteria for patients with chronic ankle instability in controlled research: a position statement of the International Ankle Consortium.” (2013): 585-591.
- McKeon, Jennifer M. Medina, et al. „Return-to-play probabilities following new versus recurrent ankle sprains in high school athletes.” Journal of science and medicine in sport 17.1 (2014): 23-28.
- Kaminski, Thomas W., et al. „National Athletic Trainers’ Association position statement: conservative management and prevention of ankle sprains in athletes.” Journal of athletic training 48.4 (2013): 528-545.
