Uszkodzenie łąkotki! Czy operacja jest konieczna?

Uszkodzenie łąkotki bywa częstą przyczyną bólu kolana, pisałem już o tym w tekście https://biegajacyortopeda.pl/porady-ortopedy/lakotka-jak-ja-uratowac/. W prawdzie bieganie nie jest powodem ostrych, nagłych, urazowych uszkodzeń łąkotek (takie uszkodzenia częściej zdarzają się w takich sportach jak piłka nożna, koszykówka, czy narciarstwo), ale bieganie może mieć wpływ na powstawanie uszkodzeń zwyrodnieniowych- powodowanych przez nakładające się obciążenia, rozłożone w czasie¹.

Łąkotki są kluczowym elementem stawu kolanowego. Wypełniają przestrzeń stawu pomiędzy zaokrąglonym końcem dalszym kości udowej, a płaskim bliższym odcinkiem kości piszczelowej, powodując lepsze „dopasowanie” powierzchni stawowych kolana.

Łąkotki są kluczowym elementem stawu kolanowego.

Wypełniają przestrzeń stawu pomiędzy zaokrąglonym końcem dalszym kości udowej, a płaskim bliższym odcinkiem kości piszczelowej, powodując lepsze „dopasowanie” powierzchni stawowych kolana.  (Rysunek 1,2)
Łąkotki wytrzymują znaczne siły ściskające i rozciągające, związane z przenoszeniem obciążeń i amortyzacją. Rozkładają i dystrybuują naprężenia jakie oddziaływujące na chrząstkę stawu kolanowego, tym samym chronią chrząstkę przed nadmiernymi punktowymi obciążeniami². Łąkotka poprawia stabilność i zwartość kolana, zapewnienia również nawilżenie i „odżywienie” chrząstki stawowej. (Rysunek 3)

Łąkotka zbudowana z chrząstki włóknistej, widziana z góry przypomina literę C, a na przekroju ma kształt trójkąta. Ważną informacją jest, że tylko jedynie 30% łąkotki jest unaczynione (część bliższa torebce stawowej). Unaczynione, to znaczy zaopatrzone w naczynia krwionośne, co ma znaczenie w kwestii możliwości gojenia uszkodzenia. Pozostała część łąkotki odżywiana jest na zasadzie dyfuzji z płynu stawowego. Część unaczynioną łąkotki nazywamy strefą czerwoną, natomiast nieunaczynioną strefą białą. Informacja o ukrwieniu łąkotki ma znaczenie przy decyzji o możliwej jej naprawie, niestety nieunaczynione części łąkotki gorzej się goją. Częściej uszkodzeniu ulega większa łąkotka przyśrodkowa, co wynika z biomechaniki kolana.

Uszkodzenia nagłe-urazowe i zwyrodnieniowe- przeciążeniowe.

W zależności od przyczyn powstania uszkodzenia, uszkodzenia łąkotek dzielimy na ostre/nagłe-urazowe i przewlekłe- zwyrodnieniowe. Te pierwsze powstają najczęściej w wyniku skręcenia kolana, co nie jest typowym mechanizmem uszkodzeń biegowych. Skręcenie kolana zdecydowanie częściej zdarza się w piłce nożnej, koszykówce, czy podczas jazdy na nartach. W wyniku urazu skrętnego kolana najczęściej dochodzi też do złożonych obrażeń w stawie, do uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego, uszkodzenia więzadła pobocznego przyśrodkowego i łąkotki przyśrodkowej (tzw. nieszczęśliwa triada O’Donoghue) więcej o tym: https://biegajacyortopeda.pl/porady-ortopedy/skrecenie-kolana-objawy-i-leczenie/

Rysunek 1.
Łąkotki widziane od „przodu” kolana.
Rys. Tomasz Borkowski

Rysunek 3.
Łąkotki widziane z „góry”, w kształcie litery C.
Rys. Tomasz Borkowski

Rysunek 3.
Funkcją łąkotki jest dystrybucja obciążeń w stawie kolanowym i ochrona chrząstki.
Rys. Tomasz Borkowski

Typowym dla biegaczy jest natomiast uszkodzenie zwyrodnieniowe łąkotki, które rozwija się stopniowo na skutek obciążeń rozłożonych w czasie. Czynnikiem predysponującym jest szpotawe ustawienie osi kończyny, kiedy to linia obciążania przebiega przez przedział przyśrodkowy kolana. Szpotawość kolana to sytuacja, gdy w pozycji stojącej nie możemy złączyć stóp i kolan jednocześnie. Zdjęcie 1. Na temat szpotawości i problemów z kolanem pisałem w tekście: https://biegajacyortopeda.pl/porady-ortopedy/osteotomia-kosci-piszczelowej-nowy-kierunek-nowa-szansa/

Podobny wpływ na kolano ma nadmierna pronacja stóp, czyli tzw. płaskostopie. Niestety z wiekiem łąkotka traci swoją elastyczność i sprężystość, co również ma wpływ na możliwość jej uszkodzenia. Im jesteśmy starsi, tym bardziej prawdopodobne będą problemy z łąkotką. Często bywa, że do uszkodzenia dochodzi na skutek kucnięcia, czy złego postawienia stopy, ponieważ mniej elastyczna i sprężysta łąkotka jest bardziej podatna na uraz. Pacjenci tłumaczą sobie, że to uraz (kucnięcie, złe postawienie stopy) spowodował uszkodzenie, jednakże trzeba mieć na uwadze, że łąkotka była już zmieniona przeciążeniowo, a banalny ruch przełamał granicę jej wytrzymałości. Trzeba jednak wiedzieć, że w „zdrowym” kolanie do takiej sytuacji by nie doszło.

U biegacza bardziej typową sytuacją jest stopniowe narastanie bólu, szczególnie po obciążającym treningu. Uszkodzona łąkotka przeszkadza, boli podczas kucnięcia, złego postawienia stopy, zmiany kierunku ruchu, czy skrętu tułowia, może temu towarzyszyć obrzęk. Często czynność dnia codziennego nie powodują dyskomfortu, ale trening biegowy już tak.

Zdjęcie 1.
Przykład szpotawego ustawienia osi kończyn dolnych. W postawie stojącej mogę złączyć kostki stawu skokowego, ale nie mogę nie mogę złączyć kolan. Takie ustawienie przeciąża przedział przyśrodkowy kolana, predysponując do uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej.

Rozpoznanie

W przypadku ostrych urazów, gdy doszło do skręcenia kolana i kolano jest obrzęknięte, bolesne i pacjent porusza się utykając, postępowaniem z wyboru jest wykonanie rezonansu magnetycznego. Zdjęcie 2.

Badanie to pozwala najlepiej ocenić skalę obrażeń stawu w tym również ewentualne uszkodzenie łąkotki i zaplanować dalsze leczenie. Dokładność rezonansu sięga 95% ³.

Trochę inaczej postępujemy w przypadku uszkodzeń przeciążeniowych. Wiele informacji możemy uzyskać podczas rozmowy z pacjentem. Gdy pacjent zgłasza ból podczas kucania, ruchów skrętnych kolana, podaje okresowe blokowanie stawu i wysięki w stawie, wskazuje miejsce bólu na wysokości szpary stawu, możemy przypuszczać, że powodem tego jest uszkodzona łąkotka.

Zdjęcie 2.
Uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej w obrazie rezonansu magnetycznego. Badanie rezonansu pozwala dokładnie ocenić miejsce i rozległość uszkodzenia.

W praktyce ortopedycznej stosujemy specjalne testy kliniczne, chociażby test McMurraya i test Apleya, które przybliżają rozpoznanie. By potwierdzić nasze podejrzenia należy wykonać badania dodatkowe. Łatwo dostępnym badaniem jest badanie ultrasonograficzne (usg), które cieszy się wśród pacjentów dużą popularnością i zaufaniem, jednak nie jest ono tak dokładne i specyficzne jak badanie rezonansu magnetycznego. W mojej ocenie najwłaściwszym postępowaniem jest zlecenia badania rezonansu magnetycznego^2,3.Przestrzegałbym wszystkich pacjentów jednak przed bezkrytyczną ocena wyników rezonansu bez dokładnego zbadania kolana. Moje doświadczenia potwierdzają naukowe doniesienia, że uszkodzenie łąkotki może być przypadkowo wykryte i nie musi być przyczyną dolegliwości ⁴. Dlatego zawsze wynik rezonansu trzeba skonfrontować z badaniem ortopedycznym, by mieć pewność słuszności postępowania.

Czy operacja jest konieczna?

O sposobie leczenia uszkodzenia łąkotek decyduje charakter uszkodzenia: urazowy czy przeciążeniowy, oraz morfologia uszkodzenia to znaczy typ uszkodzenia (stabilny, czy niestabilny).

W przypadku urazowych uszkodzeń w wyniku skręcenia kolana, uszkodzeniu łąkotki zazwyczaj towarzyszą inne obrażenia stawu (np. nieszczęśliwa triada O’Donoghue). Plan postępowania ustalany jest wówczas na podstawie wyniku badania rezonansu magnetycznego, którego wynik pozwala odpowiedzieć na pytanie, czy koniecznie jest pilne leczenie operacyjne np. w przypadku urazowych uszkodzeń łąkotek typu rączki od wiadra, czy rozsądniej jest rozpocząć rehabilitację i przygotować kolano do zabiegu rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego.

Nieco odmienna jest strategia postępowania w przypadku uszkodzeń przeciążeniowo-zwyrodnieniowych. Bardzo często pacjenci, gdy dowiadują o uszkodzeniu łąkotki przekonani są o konieczności leczenia operacyjnego i co więcej, nalegają na takie leczenie. W tej kwestii Europejskie Towarzystwo Medycyny Sportowej, Chirurgii Kolana i Artroskopii (ESSKA) opracowało konsens, w którym leczenie operacyjne nie jest pierwszym wyborem⁵.

Algorytm postępowania przedstawia schemat obok.

Taktyka postępowania w przypadku uszkodzenia zwyrodnieniowego uszkodzenia łąkotki na podstawie konsensu ESSKA (European Society for Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy)⁵.

W swojej praktyce, w przypadku uszkodzeń przeciążeniowych łąkotek, podczas rozmowy z pacjentem staram się indywidualnie ustalić plan leczenia. Wprawdzie konsensus ESSKA rekomenduje rozpoczęcie postępowania od próby leczenia nieoperacyjnego, które opiera się na odpoczynku, rehabilitacji i fizykoterapii, jednak osobiście uważam, że w przypadku osób aktywnych sportowo, wcześniej należy rozważyć leczenie chirurgiczne, jeśli do takiego są wskazania. Konsensus rekomenduje wykonanie badania radiologicznego kolan w pozycji stojącej i choć wielu moich pacjentów nie ma zaufania do badania rtg, zgadzam się ze stanowiskiem,  gdyż pozwala ono obiektywnie ocenić stopień ewentualnych zmian zwyrodnieniowych w stawie.

Nie ukrywam, że inaczej traktuje osoby, które nie są aktywne sportowe. Zgodnie ze schematem proponuję leczenie nieoperacyjne, tłumacząc to możliwością poprawy poprzez postępowanie rehabilitacyjne.

W początkowym okresie rehabilitacji walczymy z bólem, wysiękiem i stanem zapalnym, a następnie dołączamy ćwiczenia. Uważam, że ćwiczenia poprawiające napięcie mięśniowe, stabilizację stawu, elastyczność tkanek wokół kolana są bardzo istotne.

W ostatnim czasie pojawia się wiele doniesień o możliwościach medycyny regeneracyjnej z wykorzystaniem osocza bogatopłytkowego oraz komórek macierzystych w przypadkach uszkodzeń zwyrodnieniowych łąkotek. Wyniki badań są zachęcające, w szczególności w sytuacji współistnienia zmian w chrząstce⁶. Więcej o tym https://biegajacyortopeda.pl/porady-ortopedy/wsparcie-dla-stawow/

Na podstawie badania rezonansu magnetycznego możemy ocenić morfologię, tzn. kształt uszkodzenia łąkotki oraz stan innych elementów stawu, w tym przede wszystkim chrząstki stawowej. Morfologia uszkodzenia określa czy jest to uszkodzenie stabilne, czy niestabilne. Zdjęcie 3. Uszkodzenia niestabilne mają tendencje do przesuwania i blokowania stawu, co jest bardzo nieprzyjemnym doznaniem dla pacjenta, a postępowanie nieoperacyjne w takich przypadkach może być nieskuteczne. Podejmując decyzje o leczeniu operacyjnym, należy wziąć pod uwagę stan całego stawu kolanowego. Mam tu na myśli rozwój zmian zwyrodnieniowych i fakt ten jest również podkreślony w protokole ESKKA. Uszkodzenia łąkotki towarzyszą chorobie zwyrodnieniowej, a dolegliwości kolana nie muszą być powodowane przez samą uszkodzoną łąkotkę, ale przez proces zwyrodnieniowy stawu.

Leczenie operacyjne – artroskopia

W przypadku uszkodzeń urazowych, blokujących staw (np. uszkodzenie łąkotki typu rączki od wiadra), uszkodzeń zwyrodnieniowych niestabilnych oraz w przypadku niepowodzeń leczenia zachowawczego decydujemy się na zabieg operacyjny – artroskopię stawu. Artroskopia jest zabiegiem endoskopowym to znaczy, że poprzez mały dostęp, niewielkie „dziurki”, wprowadza się do stawu kamerę endoskopu. Można wówczas obejrzeć „od środka” kolano i ocenić możliwe uszkodzenia w stawie, a następnie je naprawić.

Ratujmy łąkotkę

W przypadku uszkodzeń łąkotki, podczas artroskopii, można usunąć fragment zniszczonej łąkotki lub ją zszyć. Obecnie uważa się, że usuwanie łąkotek niesie za sobą poważne konsekwencje dla stawu, gdyż pozabawiamy kolano „amortyzatora”, co powoduje przyspieszony rozwój zmian zwyrodnieniowych. Wobec czego dominuje pogląd – ratujmy łąkotkę! ⁷ W pełni zgadzam się z tą opinią, jednakże pomimo naszych najlepszych chęci, nie zawsze szycie jest możliwe. Nie wszystkie uszkodzenia rokują zagojenie, charakter pewnych uszkodzeń nie daje na to szans. Rysunek 3.

Poza tym, jak pisałem wcześniej, łąkotka tylko w części jest unaczyniona, co determinuje sukces gojenia. Co więcej, wraz z wiekiem łąkotka traci swoją sprężystość i elastyczność, tak więc lepiej ją w części usunąć niż próbować nieskutecznie ratować. Szansa naprawy zależy od typu uszkodzenia. Najlepiej rokują wygojenie podłużne uszkodzenia urazowe łąkotki np. typu rączka od wiadra.  Podczas zabiegu artroskopii szyjemy uszkodzoną łakotkę, używamy do tego specjalnych chirurgiczny wszczepów. Zdjęcie 4,5,6.

Postępowanie rehabilitacyjne po zabiegu szycia łąkotki jest ostrożne, a sama rehabilitacja trwa dłużej niż po operacji częściowego usunięcia łąkotki. Musimy jednak pamiętać, że ratując łąkotkę, chronimy kolano przed szybszym zużywaniem. Dlatego uważam, że warto ponieść ten trud⁸.

Zdjęcie 3.
Niestabilne uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej w obrazie artroskopii. Takie uszkodzenie jest niestabilne, przesuwając się w kolanie blokuje staw, powodując duży dyskomfort, leczeniem z wyboru jest usunięcie tego niewielkiego uszkodzonego fragmentu łąkotki, nie ma możliwości szycia. Po zabiegu jest bardzo duża szansa na powrót do aktywności sportowej.

Rysunek 3.
Różne formy uszkodzenie łąkotki. Uszkodzenia podłużne staramy się zszywać podczas zabiegu artroskopii, uszkodzenie typu „papuzi dziób” niestety musimy usunąć.
Rys. Tomasz Borkowski

Zdjęcie 4.
Uszkodzenie podłużne łakotki przyśrodkowej podczas zabiegu artroskopii.
Podłużne uszkodzenie daje szanse zgojenia

Zdjęcie 5.
Zakładanie szwów na łąkotkę

Zdjęcie 6.
Obraz wygojonego uszkodzenia po 6 miesiącach od zszycia. W tym przypadku udało się uratować łąkotkę.

Przeszczep łąkotki

Ostatnimi czasy prowadzi się liczne badania nad możliwością przeszczepu ludzkich łąkotek ze zwłok lub też przeszczepu sztucznych łąkotek. Prace wciąż trwają i osobiście nie mam doświadczeń w tym zakresie, ale bacznie obserwuję publikacje^9–11. Obecnie nie ma jednoznacznych zaleceń w kontekście wykonywania zabiegów przeszczepu łąkotek.

Powrót do sportu

Wielu moich operowanych pacjentów to biegacze, i na szczęście operacja łąkotki nie była końcem ich sportowej kariery. Co więcej, po zabiegu artroskopii osiągali jeszcze biegowe sukcesy.

https://biegajacyortopeda.pl/porady-ortopedy/maraton-po-artroskopii/

https://biegajacyortopeda.pl/porady-ortopedy/droga-na-ironman-703-historia-marcina/

Zabieg artroskopii może całkowicie przywrócić sprawność kolana, gdy łąkotka jest jedynym problemem kolana. Jednakże, w przypadku uszkodzeń łąkotki w przebiegu choroby zwyrodnieniowej przestrzegam pacjentów przed jednoznaczną oceną przyczyn bólu kolana. Nie musi nią być jedynie łąkotka, ale cały proces zwyrodnieniowy stawu,. Artroskopia w takich sytuacjach może nie być tak skuteczna.