Ból przedniego przedziału kolana

Ból kolana to jeden z najbardziej niewdzięcznych problemów, z jakimi zgłaszają się do ortopedy pacjenci. Dotyka zarówno młodszych, jak i starszych pacjentów.

Gdy da większości laików boli kolano, pacjent oczekuje szybkiego i skutecznego leczenia, szczególnie, że z opowieści znajomych słyszy historie, jak „ktoś” miał operacje kolana i już biega, albo spotkał się z prasowym relacjami, jak to Arkadiusz Milik, miał w jednym roku operowane dwa kolana i wrócił do piłki. Niestety, gdy nie przedstawi się tego problemu rzetelnie i cierpliwie, a jedynie zaleci się „tabletki”, pacjenci czują się niezadowoleni i  szukają dalej kolejnego ortopedy lub fizykoterapeuty, który wreszcie rozwiąże ich problem. Często są to bardzo zniechęceni i zrezygnowani pacjenci, którzy szukają „tego” ortopedy czy fizykoterapeuty, który im wreszcie pomoże. Problem z bólem stawu rzepkowo-udowego, dotyczy pacjentów w różnym wieku, często młodych kobiet. A dlaczego tak jest, za chwilę wyjaśnię.

Co to jest staw rzepkowo-udowy?

Staw kolanowy jest jednym z bardziej złożonych stawów u człowieka i składa się z trzech składowych, bezpośrednio współpracujących ze sobą części. Powierzchnie stawowe utworzone są przez końce stawowe kości udowej i piszczelowej oraz rzepkę. Przedział przyśrodkowy i boczny stawu kolanowego utworzony jest przez kość piszczelową i udową (staw udowo-piszczelowy), zachodzą w nim ruchy zginania i prostowania kolana oraz niewielkie ruchy rotacyjne piszczeli. Staw udowo-piszczelowy jest uzupełniony przez 2 łąkotki (boczną i przyśrodkową), te włókniste struktury nadają stawowi zwartości, a zrazem chronią powierzchnie stawowe przed szybkim zużyciem (patrz artykuł: ”Ratujmy łąkotkę”). Z przodu kolana położona jest rzepka, tworząca z kością udową przedni przedział, czyli staw rzepkowo-udowy. Rzepka jest płaską, trójkątną trzeszczką, która łączy się z mięśniem czworogłowym. Rzepka zwiększa ramie siły mięśnia czworogłowego, tym samym usprawnia aparat wyprostny kolana, to znaczy mechanizm, który prostuje kolano.

Rzepka ślizga się po powierzchni stawowej uda. Tor pracy rzepki nie jest prosty – w zależności od stopnia zgięcia kolana rzepka zbacza lekko na bok. Zginanie kolana powoduje, że rzepka coraz mocniej jest dociskana do powierzchni stawowej uda. Te naprężenia, w szczególności, gdy są nadmierne, mogą być przyczyną zużywania się chrząstki.

Proces niszczenia i zużywania się chrząstki nosi nazwę chondromalacji. Chrząstka jest tkanką, która niestety nie ma zdolności regeneracji. W pewnych przypadkach uszkodzenie może zostać pokryte blizną chrzęstną przypominającą chrząstkę szklistą, ale nie ma ona takich samych właściwości.

Staw kolanowy

Autor rysunku: Tomasz Borkowski

Osiowy przekrój przez staw rzepkowo-udowy

Autor rysunku: Tomasz Borkowski

Dlaczego chrząstka się zużywa?

Na generowanie naprężeń pomiędzy rzepką a kością udową ma wpływ szereg elementów. Część z nich można korygować, a części niestety nie. Elementy te mają ilościowo różne relacje u poszczególnych pacjentów. U jednych problemem jest budowa rzepki, u innych nadmierna koślawość stóp. Wśród pacjentów z problemami przedniego przedziału dominują kobiety. Ma to związek budową ich miednicy, większą tendencją do koślawości kolan, a tym samym do lateralizacji rzepki. Naprężenia oddziaływujące na rzepkę mają związek z ukształtowaniem powierzchni stawowej kości udowej i rzepki, budową anatomiczną stawu biodrowego i budową stóp. W okresie wzrostu kość jest plastyczna, jej kształt podlega pewnej adaptacji pod wpływem działających na nią sił. Rosnąca kość dopasowuje się do sił oddziaływających, stąd też wszelkie nieprawidłowości stawu biodrowego (np. dysplazja stawu) nie pozostają bez wpływa na siły, jakim poddawane jest kolano. W okresie wzrostu może przyczynić się to do zaburzeń kształtu stawu rzepkowo-udowego. Odchylenia kształtu w konsekwencji determinują naprężenia jakim poddawana jest rzepka, a to może być powodem jej niszczenia- chondromalacji. Na siły, które mogą przyczynić się do zużywania chrząstki ma wpływ również napięcie tkanek miękkich, mięśni i powięzi. Ich napięcie zależy od biomechaniki  kończyny. Po tym wstępie nietrudno zorientować się, jak wiele zależności kryje w sobie ta część stawu kolanowego.

Objawy

Jest to ból, który zazwyczaj pojawia się po wysiłku, przeciążeniu kolana i narasta w trakcie biegu. Jest szczególnie dokuczliwy podczas zbiegów. Bóle zlokalizowany jest w przedniej części kolana, pod rzepką. Cechą charakterystyczną jest to, że ból pojawia się po dłuższym okresie siedzenia w ze zgiętymi kolanami. Wówczas po wstaniu pierwsze kroki są bardzo nieprzyjemne, po chwili jednak ból ustępuje. Długie loty samolotem i jazda samochodem bez przerw na wyprostowanie kolan bywają trudne dla pacjentów cierpiących na chondromalację. Objawem, który potrafi bardzo szybko nakierować lekarza na właściwą diagnozę jest fakt, że chorzy narzekają na schodzenie po schodach – wchodzić jest im dużo łatwiej. Szczególnie trudne są dla nich piesze wędrówki w górach, gdy muszą schodzić ze szczytu.

Diagnoza

Doświadczonemu lekarzowi, po rozmowie z pacjentem i zbadaniu go, nie są potrzebne dodatkowe badania, by wskazać źródło problemu. Badaniem, które zobrazuje budowę stawu jest badanie rentgenowskie, szczególnie zdjęcie w projekcji osiowej rzepki. Pozwala ono bliżej poznać kształt rzepki i kości udowej. Badanie metodą rezonansu magnetycznego szczegółowo oceni chrząstkę. Uważam jednak, że nie jest to badanie konieczne przy pierwszych objawach. Badanie USG jest mniej przydatne w diagnostyce tego problemu.

Leczenie

Oczywiście, każdy pacjent to indywidualny przypadek, a problem determinuje złożoność wielu czynników. Trudno jest więc porównywać chorych, a jeszcze trudniej określić, kiedy pacjent będzie mógł wrócić do treningów. Leczenie w głównej mierze jest leczeniem zachowawczym, to znaczy nieoperacyjnym. Pasuje do niego określenie kompleksowe: by uzyskać najlepszy efekt, musimy oddziaływać na wiele elementów. Niestety, na pewne elementy nie mamy wpływu (anatomia), ale niektóre możemy korygować.

W leczeniu stosujemy kinezjoterapię – ćwiczenia; przywiązuję do tego szczególną wagę. Leczenie skoncentrowane jest na poprawieniu pracy toru rzepki i w ten sposób ograniczenie naprężeń na chrząstkę. Ćwiczenia polegają na wzmacnianiu oraz rozciąganiu odpowiednich grup mięśniowo-powięziowych,  działających nie tylko w okolicy stawu kolanowego, ale również na mięśnie miednicy i stawu biodrowego. Rozciągamy pasmo biodrowo-piszczelowe, mięśnie stabilizatory miednicy, wzmacniamy głowę przyśrodkową mięśnia czworogłowego. W tych ćwiczeniach wykorzystujemy taśmy, poduszkę sensomotoryczną lub piłki rehabilitacyjne.

W poprawie toru rzepki pomocne są taśmy naklejane na kolano, tzn. kinezjotaping. Ich użycie pozwala w krótkim czasie ograniczyć ból oraz uzyskać przeświadczenie, że dalsza praca nad stabilizacją rzepki ma sens.

W przypadku współistnienia zaburzeń statycznych stóp, tzn. płaskostopia, użycie odpowiednich wkładek ortopedycznych pozwala skorygować oś mechaniczną kończyny i odciążyć rzepkę.

Leczenie farmakologiczne jest jednym z elementów leczenia. W przypadku zaostrzenia bólu i ostrych stanów, uzasadnione jest krótkotrwałe przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, połączonych z chłodzeniem stawu (żelowe kompresy cold pack). Uważam również, że zasadne może być zastosowanie w terapii preparatów chondroityny i glukozaminy. Należy jednak podkreślić, że działanie tych preparatów sprowadza się do ograniczenia dolegliwości bólowych i nie prowadzi do regeneracji chrząstki, jak przedstawiają to producenci suplementów diety! Poza tym, suplementy diety nie podlegają restrykcyjnym standardom, jakim podlegają produkty lecznicze, czyli leki.

Bardziej inwazyjnym postępowaniem są iniekcje z kwasu hialuronowego do stawu. Kwas hialuronowy bierze udział w budowie chrząstki, a jego działanie polega na poprawie warunków toczenia się powierzchni stawowych, jak również ma efekt biologiczny poprzez hamowanie procesów degradacji chrząstki (więcej w artykule: „Jak działa kwas hialuronowy”).

Podanie osocza bogatopłytkowego do stawu hamuje proces zapalny w stawie, działa biomodulująco, to znaczy ogranicza kaskadę reakcji niszczących chrząstkę. Od pacjenta pobiera się krew żylną, a następnie separuje się komórki krwi (płytki krwi) i tak skondensowane podaje się do stawu.

Unikajmy długotrwałych pozycji ze zgiętymi kolanami; szczególnie wykonywanie siadów po turecku, czy siadów z podgiętymi podudziami. Jeśli to możliwe, unikajmy schodzenia ze schodów, w pracy za biurkiem róbmy przerwy na rozprostowanie kolan, podobnie podczas jazdy samochodem.

Leczenie chirurgiczne powinno być rozważane w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego lub w innych, szczególnych przypadkach. Pod uwagę mogą być brane różne typy zabiegów. Takie, które zmieniają – poprawiają – tor rzepki (przeniesienie guzowatości piszczeli, plastyki bloczka kości udowej-trocheloplastyki), oraz zabiegi,  które mają wpływ bezpośrednio na chrząstkę: mikrozłamania, chondroplastyki – wszczepienie membran kolagenowych, szczególnie, gdy problem chrząstki dotyczy kości udowej). Obecnie nie wykonuje zabiegów polegających na bocznym uwolnieniu rzepki.

Problem bólu przedniego przedziału stawu kolanowego jest bardzo zindywidualizowany, może wiązać się z okresowymi pobolewaniami po dużym wysiłku, ale może też być powodem końca lub istotnego ograniczenia biegania. Leczenie można porównać do układanki-puzzli: uzyskamy efekt terapeutyczny, kiedy złożymy wiele elementów w całość i wykażemy się zaangażowaniem i cierpliwością.