Uporczywe bóle stopy u biegaczy – Zespoły uciskowe nerwów.

Jednakże wśród zgłaszanych problemów, bywają też kontuzje, na temat których nie ma dość powszechnej wiedzy i stąd wynikają trudności w ich leczeniu.

Do takiej grupy należą bóle stopy wynikające z przewlekłego ucisku drobnych nerwów. Przyznam uczciwie, że sam szukałem wsparcia w literaturze, kiedy zgłosił się do mnie pacjent-biegacz, który wielokrotnie wykonywał różne badania diagnostyczne, nie dające jednak odpowiedzi na pytania o przyczyny bólu.

Wszystkie dodatkowe badania, które wykonał, wskazywały prawidłowość wyników.
I tak właśnie może się zdarzyć w przypadku ucisku drobnych odgałęzień nerwu piszczelowego, że badania mogą nie ujawnić patologii. Od tego momentu zainteresowałem się zespołami uciskowymi nerwów stopy, kontuzji, która zazwyczaj dotyka ultramaratończyków.

Nerw piszczelowy jest główną gałęzią nerwu kulszowego. Nerw piszczelowy, wraz z nerwem strzałkowym, zawiadują ruchami i zapewniają czucie stopy. Na przebiegu nerwu występują miejsca, w których może być on narażony na ucisk. Tuż nad kostką przyśrodkową stawu skokowego, nerw piszczelowy wydziela małą gałązkę zwaną nerwem piętowym przyśrodkowym, a później dzieli na dwie główne gałęzie: nerw podeszwowy przyśrodkowy i boczny. Wiem, że może to brzmieć skomplikowanie, ale zapraszam do zapoznania się z rysunkiem, który dobrze to obrazuje. Rysunek 1.

Zespół kanału stępu (ang. tarsal tunnel syndrome)

I tak, bóle okolicy kostki przyśrodkowej mogą być spowodowane uciskiem nerwu piszczelowego w kanale stępu (kanale kostki przyśrodkowej).  Kanał stępu to włóknisty kanał okolicy kostki przyśrodkowej stawu skokowego, w którym przebiega nerw piszczelowy, tętnica piszczelowa tylna, ścięgna zginaczy palucha i palców stopy. Powodem ucisku mogą być przeszkody w samym kanale np gangliony, blizny, zapalenia ścięgien, czy też pourazowe zniekształcenia stawu lub nadmierna pronacja stopy. Schorzeniu sprzyjają także niektóre choroby ogólnoustrojowe, takie jak cukrzyca, choroby autoimmunologiczne, choroby reumatyczne. Pacjenci, u których dochodzi do ucisku nerwu piszczelowego w kanale stępu uskarżają się na ból okolicy kostki przyśrodkowej oraz uczucie pieczenia, mrowienia, odczuwalne na podeszwowej części stopy i palców. Objawy nasilają się podczas stania i biegania (stanie na palcach również może nasilać dolegliwości), a ustępują podczas odpoczynku. W postaciach zaawansowanych ból może występować w spoczynku  oraz, co szczególnie dokuczliwe, w nocy podczas snu.

Postawienie rozpoznania wymaga dokładnej oceny budowy stopy i jej możliwych zniekształceń. Badanie palpacyjne pozwala zlokalizować miejsce bólu i możliwe zaburzenia czucia. Test Tinela, polegający na opukiwaniu nerwu i wyzwalaniu drętwienie zaopatrywanej okolicy, przybliża rozpoznanie. Z badań dodatkowych pomocne będą badanie radiologiczne (ocena możliwych zniekształceń kostnych), badanie usg (ocena zmian w kanale stępu), badania rezonansu magnetycznego oraz badanie EMG (badanie elektromiograficzne).

Leczenie zaczynamy od leczenia zachowawczego to znaczy nieoperacyjnego. Koncentrujemy się na likwidacji przyczyn ucisku poprzez zastosowanie wkładek supinujących tyłostopie, rehabilitacji – fizjoterapii (jonoforeza przeciwzapalna, laser, krioterapia), oraz terapii manualnej, mającą za zadanie zwiększenie mobilność tkanek miękkich (techniki napięciowe i ślizgowe).

W przypadku braku skuteczności leczenia zachowawczego, rekomendowane jest leczenie operacyjne polegające na uwolnieniu uciśnięto nerwu poprzez przecięcie troczka zginaczy, uwolnieniu nerwu ze zrostów i blizn. Skuteczność takiego leczenia sięga 90%.

Neuropatia nerwu podeszwowego bocznego-neuropatia Baxtera

Jest to zespół bólowy pięty od strony przyśrodkowej, wynikający z ucisku pierwszej gałęzi nerwu podeszwowego bocznego (ang. lateral plantar nerve-LPN). Okolica bólu jest bardzo zbliżona do bolesności wynikającej z zaplenia rozcięgna podeszwowego. Dlatego należy mieć to szczególnie na uwadze w przypadku braku skuteczności leczenia tak zwanej ostrogi piętowej. Zdjęcie 1. Neuropatia Baxtera występuje u około 5-15% chory z przewlekłym bólem pięty niereagującym na leczenie. Problem dotyczy głównie osób uprawiających sport, w tym biegaczy, którzy stanowią nawet do 80% pacjentów. Czynnikami ryzyka jest nadmierna pronacja stopy. Główny objawem jest ból przyśrodkowej części pięty, nasilający się w czasie biegu, jednakże bólowi nie towarzyszą zaburzenia czucia. Podejrzenie neuropatii nerwu podeszwowego bocznego stawiane jest na podstawie badania lekarskiego. Leczenie, podobnie jak w zespole kanału stępu, rozpoczynamy od próby leczenia zachowawczego, poprzez zastosowanie fizykoterapii, mobilizacji tkanek miękkich tej okolicy, zastosowania odpowiednich wkładek ortopedycznych. W przypadku, gdy przez minimum 6 miesięcy prowadzonego leczenia, nie uzyskamy efektu, wówczas należy rozważyć leczenie operacyjne polegające na chirurgicznym uwolnieniu nerwu

Neuropatia nerwu podeszwowego przyśrodkowego – Jogger’s foot

Angielska nazwa jogger’s foot sugeruje już na wstępie kogo ten problem dotyka.Nerw podeszwowy przyśrodkowy ( ang. medial plantar nerve MPL) jest rozgałęzieniem nerwu piszczelowego. Zapewnia on czucie przyśrodkowej podeszwowej powierzchni stopy oraz unerwia mięsień zginacza i odwodziciela palucha. Do ucisku nerwu dochodzi na na wysokości kości łódkowatej przez przerośnięty mięsień odwodziciel palucha i powieź. Podobnie jak w poprzednich neuropatiach czynnikami ryzyka jest nadmierna pronacja stopy (płaskostopie) oraz co istotne, zbyt sztywne wkładki supinujące stopę. Objawami ucisku nerwu jest silny piekący ból wzdłuż przyśrodkowego brzegu stopy, promieniujący do palców I, II, III i kostki przyśrodkowej. Ból największy jest na wysokości kości łódkowatej. Zdjęcie 1. Mogą wystąpić zaburzenia czucia, parestezje palców I, II, III stopy. Ból nasila się wraz z pokonywanym dystansem, co charakterystyczne pacjenci gorzej tolerują bieganie po równym terenie. Ból może wzmagać się podczas stania na palcach. Diagnozę stawiamy na podstawie badanie klinicznego, pomaga nam w tym objaw Tinela opukiwania nerwu, kiedy to wywołujemy parestezje wzdłuż przebiegu nerwu. Osobiście wspomagam się również próbą iniekcji z lekiem znieczulającym, gdy przyniesie to ulgę i poprawę, jestem bliżej rozpoznania. Leczenie początkowo obejmuje odpoczynek chłodzenie oraz leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Działania takie pomagają zmniejszyć stan zapalny i ból. W tym okresie zaprzestajemy całkowicie treningi. Również wspomagamy się rehabilitacją typową dla poprzednich neuropatii. Zwykle korzystnie działają ćwiczenia wzmacniające mięśnie krótkie stopy oraz ćwiczenia uelastyczniające i rozciągające tkanki miękkie stopy. Jeśli to leczenie się nie powiedzie, może być konieczna operacja. Operacja polega na przecięciu powięzi i uwolnieniu zaciśniętego nerwu podeszwowego przyśrodkowego. Zapewnia to prawie całkowitą ulgę, z pełnym powrotem do zajęć sportowych u większości pacjentów.

Neuropatie uciskowe to może niezbyt często występujące problemy, jednak wielokrotnie wśród pacjentów pojawiają się biegacze, szczególnie ci długodystansowi.
W diagnostyce różnicowej przewlekłych bólów stopy u biegaczy trzeba zatem pamiętać o neuropatiach. Szczególnie wtedy, gdy przez długi okres bezskutecznie leczymy zapalenie rozcięgna podeszwowego, wówczas należy rozważyć, czy nie jest to neuropatia. Na szczęście problem ten można wyleczyć.

Jeśli podoba Ci się to, co publikuję, udostępnij post na Facebooku – pomóż mi szerzyć wiedzę