Shin splints to najczęstsza kontuzja osób biegających.
Jaka jest jej przyczyna? Jak leczyć I zapobiegać tej kontuzji?

Badania naukowe potwierdzają moje obserwacje, że przeciążeniowy ból piszczeli (ang. MTSS medial tibial stress syndrome) to najczęstsza kontuzja biegaczy^1,2 . Potocznie nazywany bywa również angielskim określeniem shin splints.

Ból obejmuje minimum 5 cm powierzchni przyśrodkowego brzegu piszczeli i wyraźnie wzmaga się podczas palpacji.  Co charakterystyczne, bardziej nasilony bywa podczas początku aktywności z tendencją do ustępowania w trakcie wysiłku³. To częsty problem biegaczy, ale również może dotyczyć, piłkarzy, koszykarzy, tancerzy jak i personelu wojskowego (piechoty) z częstością występowania od 4 %do 35%⁴ . U biegaczy częstość występowania MTSS wynosi od 13% do 20%⁵⁶. Uważa się, że przyczyną są nadmierne obciążenia, występujące w momencie uderzenia stopy o podłoże. Ból dotyka obszaru 1/3 dalszej kości piszczelowej o słabszym unaczynieniu i większej podatności. Część badaczy uważa, że może poprzedzać on zmęczeniowe uszkodzenie kości⁴. Przyczyną bólu jest zapalnie okostnej, któremu może towarzyszyć uszkodzenie warstwy korowej kości, aczkolwiek nie jest jasne, czy reakcja tkanek miękkich, czy uszkodzenie warstwy korowej kości występuje jako pierwsze. Etiologie kontuzji próbują wytłumaczyć teoria powiązania miejsca bólu z nadmierną pracą mięśni przyczepiających się w tym miejscu lub teoria bezpośredniego uszkodzenia kości. Ostatnio pojawił się doniesienia wiążące niedobór witaminy D3 mający wpływ na metabolizm kości i występowanie MTSS. W diagnostyce różnicowej zawsze należy brać pod uwagę złamanie zmęczeniowe kości. Badaniem, które różnicuje jest badanie rezonansu magnetycznego.

Jaka jest przyczyna bólu piszczeli?

Dokładna przyczyna MTSS nie jest w pełni poznana. Dominują dwie teorie: „teoria trakcji” i teoria oparta na modelu patologicznej adaptacji warstwy korowej kości piszczelowej na powtarzające działanie sił podczas biegu^3,4.

Zdjęcie 1.
Miejsce bólu w MTSS, obszar bólu na tylno-przyśrodkowym brzegu piszczeli ma więcej niż 5 cm.

Tabela 1. Czynniki ryzyka MTSS na podstawie przeglądu systematycznego Karrie Hamstr-Wright i wsp²².

Postawienie właściwego rozpoznania.

Do postawienia rozpoznania MTSS upoważnia nas wywiad chorobowy pacjenta oraz dokładne badanie ortopedyczne.

Zazwyczaj pierwsze objawy bólu pojawiają się następnego dnia po intensywnym wysiłku. Ból zlokalizowany jest w 1/3 dalszej piszczeli, na jej tylno-przyśrodkowym brzegu na obszarze powyżej 5 cm ^3,4,18,19. Zdjęcie 1.

Ból wyraźnie wzmaga się podczas dotyku (SEO) – podczas palpacji. Początkowo ból ma tendencje do ustępowania podczas trwania wysiłku. Niestety wraz z postępem choroby dolegliwości nasilają się do tego stopnia, że mogą występować w spoczynku i być przyczyną utykania. W diagnostyce różnicowej, w przypadku zespołu bólu piszczeli, należy zawsze brać pod uwagę złamanie zmęczeniowe oraz przewlekły zespół przedziałów powięziowych ¹⁸.  W przewlekłym zespole przedziału wysiłkowego pacjenci zwykle opisują bolesny, związany z wysiłkiem fizycznym ucisk w przednio-bocznej części podudzia. Bólowi mogą temu towarzyszyć łagodne objawy neurologiczne. Ból nie pojawia się w spoczynku, ale nasila się podczas aktywności i szybko ustępuje po zaprzestaniu wysiłku fizycznego. W badaniu palpacyjnym nie stwierdza się typowej dla MTSS tkliwości²⁰. Różnicowanie MTSS ze złamaniem zmęczeniowym jest trudniejsze. Ból jest zazwyczaj większy, bardziej zlokalizowany, ograniczony i punktowy, nie pozwala na treningi. W celu różnicowania rozpoznania istniej konieczność wykonania badania rezonansu magnetycznego²¹.

Czynniki ryzyka MTSS przedstawia tabela 1.

Badania dodatkowe

Zasadniczo rozpoznanie MTSS oparte jest na objawach klinicznych i u pacjentów z typową historią obciążeń treningowych i z typowymi objawami nie ma potrzeby wykonywania badań dodatkowych. W przypadku podejrzenia zmęczeniowego uszkodzenia kości tzn. gdy ból jest punktowy, na obszarze mniejszym niż 5 cm i wzmaga się podczas obciążeń, wówczas istnieje konieczność poszerzenia diagnostyki.  Klasyczne zdjęcie radiologiczne ma ograniczoną wartość i służy raczej wykluczeniu innych przyczyn bólu⁴. Badanie rezonansu magnetycznego jest badaniem z wyboru i ma tę zaletę, że obrazuje zarówno obrzęk okostnej jak i szpiku kostnego, co pozwala rozróżnić ból piszczeli od zmęczeniowego uszkodzenia kości^14,23. Fredericson i wsp. opracował w oparciu o wyniki badania rezonansu magnetycznego klasyfikacją rozróżniające MTSS od zmęczeniowego uszkodzenia kości wraz z przewidywanym czasem odpoczynku¹⁴.

Tabela 2.
Klasyfikacja Fredricsona w oparciu o rezonans magnetyczny, rozróżniająca MTSS i zmęczeniowe uszkodzenie kości, z zalecanymi okresami odpoczynku¹⁴.

Leczenie

Leczenie polega na zaprzestaniu aktywności, które doprowadziły do kontuzji. W oparciu o klasyfikacje Fredricsona można oszacować czas potrzebnego odpoczynku. W przypadku gdy nie zostało wykonane badanie rezonansu, wówczas przerwa w treningu powinna trwać do całkowitego ustąpienia bólu, w tym również bolesności palpacyjnej piszczeli. W ostrej fazie bólu postępujemy zgodnie z protokołem RICE (rest, ice, compression, elevation), w tej fazie leczenia pomocne są krótkotrwale leki niesteroidowe przeciwzapalne, nie tylko łagodzące ból, ale skuteczne również poprzez efekt przeciwzapalny. Nie ma jednoznacznych dowodów co do skuteczności fizykoterapii w leczenie MTSS²⁵. Jednakże wykazano, że terapia falą uderzeniową w połączeniu z odpowiednio dobranym treningiem biegowym skraca czas trwania objawów w porównaniu z samym treningiem^26,27. Poza samym odpoczynkiem ważna jest profilaktyka kontuzji, to znaczy modyfikacja czynników ryzyka zależnych od pacjenta, przedstawionych w tabeli 1.  Mam tu na myśli dobór wkładek ortopedycznych w przypadku nadmiernej pronacji stopy, rozciąganie i wzmacnianie mięśni łydki (mięśnia płaszczkowatego, mięśnia zginacza palucha i mięśnia piszczelowego tylnego), wzmacnianie stabilizacji miednicy i mięśni posturalnych^28,29.

Zdjęcie 2:
Uważa się, że przyczyną są nadmierne obciążenia, występujące w momencie uderzenia stopy o podłoże. Ważne jest by zadbać o właściwą amortyzacja buta. Ich amortyzacja zmienia się wraz z ilością przebiegniętych kilometrów i powinny być wymieniane po przebiegnięciu ok 1000 km.

Pojawiają się opinie, że modyfikacja kroku biegowego może mieć wpływ na występowanie MTSS, predysponując zawodników biegających ze śródstopia³⁰. W przypadku nawracających bólów piszczeli, szczególnie gdy problem występuje po obu stronach, należy oznaczyć stężenie witaminy D3 w surowicy, a w przypadku niedoboru rozpocząć suplementacje^16,17. Istotna jest również edukacja pacjenta w zakresie właściwego planu treningowego, w którym znajduje się czas na nie tylko na trening biegowy, ale również stretching, ćwiczenia ogólnorozwojowe, regeneracje i odpoczynek. Niestety najczęstszym błędem jest postępowanie, które można opisać „za dużo, za szybko, za wcześnie”. Zbyt szybki wzrost objętości treningowych, bez właściwej regeneracji, u niedoświadczonych biegaczy kończy się kontuzją. Leczenie operacyjne jest bardzo rzadko wykonywane i nie ma naukowych dowodów potwierdzających skuteczność takiego leczenia³.

Kiedy możliwy jest powrót do treningu?

Powrót do aktywności sportowej można przewidywać na podstawie rezonansu magnetycznego i skali Fredricsona¹⁴. W praktyce, możemy posługiwać się dynamiką ustępowania dolegliwości bólowych, wówczas, gdy możliwe jest codzienne funkcjonowanie bez bólu oraz gdy ból nie występuje przy palpacji, można stopniowo powracać do treningu. W okresie rekonwalescencji możliwy jest trening na bieżni antygrawitacyjnej lub trening w wodzie, jeśli nie prowokuje on bólu. Trening na bieżni antygrawitacyjnej umożliwia dobór obciążenie pod kontrolą dolegliwości. W momencie powrotu do normalnych treningów, czas trwania biegu należy wydłużyć przed intensywnością, pamiętając, aby obciążenia zwiększać nie więcej niż 10% tygodniowo³¹.

Shin splints – Profilaktyka

Każdego początkującego biegacza należy instruować, że trening biegowy nie polega tylko na samym bieganiu, ale również kształtowaniu ogólnej sprawności ze szczególnym uwzględnieniem mięśni stabilizujących miednicę, mięśni posturalnych i mięśni brzucha.  Ustawienie miednicy w momencie podparcia ciała na jednej kończynę ma wpływ na obciążenia całej kończyny i ewentualne kontuzje. W profilaktyce MTSS znaczenie mają również właściwości amortyzacyjne butów biegowych. Ich amortyzacja zmienia się wraz z ilością przebiegniętych kilometrów i powinny być wymieniane po przebiegnięciu ok.500-1000 km³². Zdjęcie 2. W przypadku osób mających tendencje do nadmiernej pronacji stóp, istniej potrzeba doboru obuwia z przyśrodkową stabilizacją lub odpowiednich, dopasowanych wkładek ortopedycznych.

Shin splints aka ból piszczeli – Podsumowanie

Zespół bólowy piszczeli MTSS to częsta kontuzja biegaczy, która spowodowana jest nadmiernym przeciążeniem treningowym, powodującym zapalenie okostnej kości piszczelowej, a u niektórych osób może prowadzić do uszkodzenia warstwy korowej kości. Uważa się, że dwoma głównymi mechanizmami powstania kontuzji jest są zapalenie okostnej wywołane trakcją mięśni lub mikrourazami warstwy korowej kości. Pomimo licznych prac przeglądowych nadal nie ma konsensusu co do ostateczniej etiologii kontuzji: czy zapalnie okostnej jest pierwotne do uszkodzenia warstwy korowej, czy odwrotnie. Ostatnio pojawiła się koncepcja niedoboru witaminy D3 jako przyczyn nawracających i obustronnych epizodów bólu piszczeli. Do postawienia rozpoznania wystarczy dokładne zebranie wywiadu i badanie ortopedyczne. W diagnostyce różnicowej należy brać od uwagę przede wszystkim uszkodzenie zmęczeniowe kości, badaniem umożliwiającym przeprowadzić diagnostykę różnicową jest badanie rezonansu magnetycznego. Na podstawie rezonansu można również przewiedzieć szacowany czas leczenia.

Leczenie zachowawcze jest leczeniem z wyboru i w zdecydowanej większości kończy się sukcesem. Leczenie polega przede wszystkim przerwie w treningu i regeneracji. Powrót do sportu możliwy jest po całkowitym ustąpieniu objawów. Wracając do treningu istotnej jest, aby zmodyfikować (ograniczyć) czynniki ryzyka zależne od pacjenta (poprawa stabilizacji mięśniowej, wkładki ortopedyczne, zmiana butów biegowych, redukcja masy ciała).
U osób z nawracającym obustronnym zespołem MTSS konieczne jest oznaczenia stężenia witaminy D3 i ewentualne wyrównanie jej niedoboru.