Moi Drodzy,

Jesteśmy w pełni sezonu narciarskiego! Niestety dla mnie – skądinąd również miłośnika narciarstwa – to okres wzmożonej pracy wynikający z częstych kontuzji, najczęściej dotykających kolana. Potocznie kontuzja kolana nazywana jest SKRĘCENIEM KOLANA.

Historie wydarzeń na stoku bywają tak nieprzewidywalne i wierzcie mi ta sytuacja może się wydarzyć nawet najbardziej doświadczonym narciarzom.

Skręcenie kolana to bardzo szerokie określenie, które bardziej opisuje mechanizm powstania urazu, a nie jest dokładną diagnozą uszkodzeń stawu. Wiemy, natomiast, że podczas urazu skręcenia kolana najczęściej, kolano „skręca się” w dość typowy sposób i dochodzi do powtarzalnych obrażeń stawu. Podczas skręcenia kolana najczęściej dochodzi do uszkodzenia więzadła pobocznego piszczelowego, uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego oraz uszkodzenia łakotki przyśrodkowej. Taka kompilacja obrażeń opisywana jest jako nieszczęśliwa triada (lub tzw. triada O’Donoghue). Uszkodzenia te powstają, gdyż w momencie skręcenia na kolano działają siły w 3 kierunkach (generowane poprzez obciążenie osiowe stawu, jego rotacje oraz odwiedzenie piszczeli).

Nie każde skręcenie kolana musi być od razu fatalne w skutkach. Skala uszkodzeń wynika z energii urazu, na które wpływ ma:

• Prędkość jazdy
• Masa naszego ciała
• Ustawienia kolana podczas wypadku

Rozmowa z pacjentem

Gdy pacjent trafia do gabinetu lub na SOR, już podczas rozmowy z pacjentem, pośrednio możemy dowiedzieć się wiele o skali obrażeń, pytając go:

• Jak doszło do zdarzenia?
• Jak ustawione było kolano?
• Czy był po wypadku w stanie obciążyć nogę?
• Czy po wypadku był jeszcze w stanie samodzielnie zjechać na nartach?
• Czy wymagana była pomoc służb ratunkowych?

Badanie ortopedyczne

Kolejnym etapem, który przybliży nam rozpoznanie jest badanie ortopedyczne. Podczas badania ortopedycznego lekarz zwraca uwagę na obecność obrzęku stawu, tkliwość, zasinienie i krwiaki na skórze. Zwracamy uwagę, czy pacjent jest w stanie się samodzielnie poruszać, czy utyka, czy musi korzystać z kuli łokciowej. To wszystko pozwala na wstępną ocenę energii urazu i tym samym przewidywanie skali obrażeń. Zazwyczaj staw jest bardzo bolesny i należy być bardzo w trakcie badania, w szczególności w trakcie oceny stabilności stawu. Ważną informacją dla lekarza jest obecność płynu w stawie.

Często jest go tak dużo, że konieczne jest wykonanie punkcji (aspiracji płynu ze stawu), by odbarczyć staw. Punkcja jest zabiegiem wykonywanym w gabinecie zabiegowym i polega na wprowadzeniu igły do jamy stawu i wyciagnięciu nadmiaru płynu. Sam zabieg może nie jest przyjemny, ale przynosi choremu dużą ulgę. Pacjent po tym zabiegu odczuwa dużą ulgę. Zdjęcie 1. Jeśli w strzykawce pojawi się świeża krew, istnieje duże prawdopodobieństwo poważniejszych obrażeń, w tym z dużym prawdopodobieństwem możemy myśleć, że doszło do uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego. Jeżeli jednak podczas punkcji pojawi płyn zapalny (a nie świeża krew) powstający w wyniku wysięku, to diagnoza może być bardziej optymistyczna.

Zajecie 1. Punkcja stawu kolanowego.

Rezonans magnetyczny

Gdy pacjent z powodu urazu kolana nie jest w stanie samodzielnie się poruszać i ewakuowaliśmy mu ze stawu krwiaka, to wiele wskazuje na to, że mamy do czynienia z poważniejszym urazem i dlatego musimy skierować pacjenta na wykonanie badanie rezonansu magnetycznego. Ale równie dobrze po badaniu pacjenta możemy uznać, że nic poważnego się nie stało i nie ma potrzeby takiego badania.

Bardzo często pacjenci skarżą mi się w gabinecie, że na SORze nikt im nie wykonał tego badania (rezonansu magnetycznego). Śpieszę wytłumaczyć, że SOR nie jest miejscem na pogłębioną diagnostykę kolana, ale miejscem, gdzie ratuje się zdrowie i życie chorych, w przypadkach nagłych. Tak więc proszę nie miejcie o to pretensji😊.

Obecnie uważamy, że badanie rezonansu magnetycznego jest badaniem z wyboru w diagnostyce poważnych skręceń kolana. Badanie to pozwala zobrazować bardzo dokładnie stan stawu, w tym takich struktur jak więzadła, chrząstka, łąkotki oraz kość.

Zdjęcie 2. Uszkodzone więzadła krzyżowe przednie w obrazie rezonansu magnetycznego.

Zdjęcie 2.Poznanie uszkodzeń w stawie pozwala lekarzowi ustalić plan postępowania, w tym wyjaśnić kilka kwestii, czy będzie potrzebne i na jak długo potrzebne będzie unieruchomienie w ortezie? czy można pozwolić pacjentowi obciążać kończynę? etc…

Jak wspominałem wcześniej, uszkodzenia przy skręceniu kolana są zazwyczaj powtarzalne i ich kompilacja opisywana jest jako nieszczęśliwi triada, gdyż uszkodzenia dotyczą:

1. Uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego
2. Uszkodzenia więzadła pobocznego piszczelowego
3. Uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej

Stopień uszkodzenia tych struktur determinuje plan postępowania. Poważniejsze uszkodzenia więzadeł pobocznego piszczelowego ( 3 stopnia) wymagają unieruchomienia stawu w ortezie. Więzadło poboczne zazwyczaj nie wymaga leczenia operacyjnego, może wygoić się samoistnie poprzez unieruchomienie. Często podczas urazów z dużą energią dochodzi do stłuczenia kości kłykcia bocznego uda i piszczeli, w takich przypadkach istnieje potrzeba odciążenia kości i używania kul.

Niestety, bardzo często z opisu pacjent dowiaduje się, że ma uszkodzone więzadło krzyżowe przednie. Wówczas, nie do końca słusznie, interpretuje swoją sytuacje, że przyczyną obecnych dolegliwości i niepełnosprawności jest uszkodzenie więzadła krzyżowego i uważa, że tylko jego szybka naprawa przywróci mu sprawność. Nie jest to prawidłowe rozumowanie☹️.

Zdjęcie 3.Rezonans magnetyczny uszkodzenia więzadła pobocznego piszczelowego, łakotki przyśrodkowej, stłuczenie kości kłykcia bocznego kości udowej.

Otóż skala objawów i dolegliwości wynika z obrażeń całego stawu, stłuczenia kości, uszkodzenia tkanek miękkich wokół kolana, krwiaka w stawie. To powoduje, że kolano boli i nie możemy obciążyć kończyny oraz tym samym normalnie się poruszać. Nie jest to tak, że dolegliwości spowodowane są jedynie uszkodzeniem więzadła krzyżowego przedniego i jego naprawa przywróci szybko sprawność.

Kluczowa rehabilitacja

Zdecydowana większość obrażeń po skręceniu goi się samoistnie, wymaga jedynie właściwego postępowania rehabilitacyjnego, czasu i cierpliwości. I to właściwa i dedykowana takim urazom rehabilitacja jest w stanie przywrócić sprawność chorego. Postępowanie rehabilitacyjne powinno rozpocząć się praktycznie zaraz po postawieniu diagnozy.  Oczywiście ma ono swoje etapy, uzależnione jest od stanu kolana. Poniżej podaje ogólnie jej etapy.

1. Postępowanie przeciwobrzękowe i przeciwbólowe np. krioterapia
2. Przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia np. elektrostymulacja mięśni.
3. Stopniowe uruchamianie stawu, początkowo ruch bierny, bez angażowania siły mięśni pacjenta.
4. Fizykoterapia mająca za zadania stymulowanie tkanek do gojenie np. pole magnetyczne, laser
5. Stopniowe obciążanie kończyny (moment takiego działania, uzależniony jest od skali obrażeń)
6. Odbudowanie napięcia mięśniowego
7. Odtworzenie czucia głębokiego kończyny

Czy potrzebna będzie operacja?

Jak wspomniałem, większość z uszkodzeń po urazie zagoi się bez operacji, co powinno przywrócić sprawność i pozwolić pacjentowi na normalne poruszanie się. Niestety, więzadło krzyżowe nie goi się samoistnie i może wymagać naprawy, to znaczy zabiegu rekonstrukcji. W przypadku osób nie będących profesjonalnymi sportowcami, zabieg taki powinien być wykonany po zagojeniu uszkodzeń towarzyszących, to znaczy po przeprowadzeniu całego postępowania rehabilitacyjnego. Większość pacjentów dość jednoznacznie kojarzy słowo zerwanie, które pojawia się w opisie rezonansu magnetycznego. Zerwanie w ich mniemaniu oznacza, że pomiędzy kikutami więzadła pojawia się przerwa. Otóż ta sytuacja nie jest taka jednoznaczna. Więzadło krzyżowe uszkadza się poprzez rozciągnięcie, w związku z tym, nie ma przerwy pomiędzy kikutami. W opisach rezonansu magnetycznego wykorzystywana jest radiologiczna skala uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego:

• I stopień – naciągnięcie więzadła
• II stopień – częściowe przerwanie więzadła
• III stopień – całkowite uszkodzenie więzadła

Sprawę może komplikować również fakt, że świeżo po urazie, w obrazie rezonansu więzadło jest obrzęknięte, co może utrudnia jego dokładną ocenę. Czy zatem otrzymując wynik z opisem zerwanie więzadła krzyżowego przedniego muszę szykować się na operację? W przypadku uszkodzenia 3 stopnia z dużym prawdopodobieństwem można założyć, że może będzie taka potrzeba. A w szczególności, gdy diagnoza dotyczy młodych i aktywnych osób. Ale już w przypadku osób mniej aktywnych, można spróbować poddać  pacjenta obserwacji i zdecydować o operacji w odroczeniu. Dopiero w przypadku występowania objawów niestabilności stawu po zakończeniu rehabilitacji zdecydować o zabiegu operacyjnym.

Jakie są objawy niestabilności kolana?

Lekarz podczas badania wykonuje specyficzne testy, które pomogą potwierdzić fakt niestabilności. Ale równie ważne jest nie tylko badanie lekarskie, ale subiektywne odczucia pacjenta. I jeśli pacjent;

• Odczuwa niepewność kolana na śliskich, niepewnych nawierzchniach
• Podaje fakt „umykania” stawu
• Po większym wysiłku dochodzi do wysięku w stawie

Wówczas należy zaproponować zabieg rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Należy przy tym zaznaczyć, że operacja rekonstrukcji nie jest zabiegiem, którego nie wykonanie, zagraża życiu, ale jest zabiegiem, który poprawia komfort życia pacjenta. Warto jednak zaznaczyć, że powtarzające się u pacjenta objawy „umykania” kolana, będą prowadzić do szybszego „zużywania” kolana i w konsekwencji prowadzić na przestrzeni lat do zwyrodnienia stawu. Tutaj posłużę się porównaniem, które dobrze oddaje analogie sytuacji, że więzadło krzyżowe przednie, to jak system ABS w samochodzie. ABS pozwala zachować bezpieczeństwo w sytuacjach wymagających kontroli trakcji, podobnie więzadło krzyżowe kontroluje sytuację podczas ruchów skrętnych kolana. Ma to miejsce szczególnie podczas uprawiania sportów wymagających nagłych skrętów, np. piłka nożna, koszykówka, narciarstwo. Bez systemu ABS można nim jeździć samochodem, ale należy zachować ostrożność w sytuacjach niebezpiecznych zakrętów, na niepewnej nawierzchni. Podobnie jest z kolanem: bez więzadła krzyżowego przedniego będzie problem przy nagłych skrętach.

Zabieg rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego jest dość powszechnie wykonywanym zabiegiem. Wykonuje się go małoinwazyjną metodą artroskopową. To znaczy, wprowadza się poprzez małe dostępy („dziurki” w stawie) kamerę (artroskop) do kolana i dokonuje mocowania „nowego” więzadła. „Nowe więzadło” najczęściej wykonuje z własnego ścięgna (ścięgna mięśnia półścięgnistego). Zdjęcie 4,5. Ale możliwe są inne metody utworzenia graftu np. z więzadła rzepki, czy z rozcięgna mięśnia  czworogłowego.

W swojej praktyce zawsze staram się jasno wyjaśnić sytuację choremu po urazie skręcenia kolana. Przedstawić jasny plan działań. Dzisiejsza medycyna z powodzeniem radzi sobie z konsekwencjami skręcenia kolana. Rozwój artroskopowych technik operacyjnych pozwala pacjentom na powrót do sprawności i uprawianie sportu (w tym również dyscyplin zimowych), pomimo wcześniejszych poważnych uszkodzeń kolana.

Uważam, że po wypadku, pomimo wszystko, można patrzeć optymistycznie na powrót do zdrowia i sprawności, w tym także do uprawiania sportu w przyszłości.

Bądźcie ostrożni i uważajcie na siebie!

Zdjęcie 4. „Nowe” więzadła wykonane ze ścięgna mięśnia półścięgnistego

Zdjęcie 5. Zabieg rekonstrukcji więzadła krzyżowego wykonuje się na ekranie monitora.