Dlaczego dochodzi do wcześniejszego „zużycia” stawów?

Dzisiejszym tekstem rozpoczynam cykl artykułów na temat aktualnej wiedzy o chorobie zwyrodnieniowej stawów oraz sposobach jej skutecznego leczenia. Zapraszam do lektury!

Proces starzenia się dotyczy wszystkich układów, w tym również narządu ruchu. Jest to w pełni „demokratyczny” proces – dotyka wszystkich nas bez wyjątku. Niestety w obszarze stawów, u niektórych zmiany spowodowane „zużyciem” mogą powstać zdecydowanie wcześniej i szybciej. Odpowiada za to choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS).

Jak rozwija się choroba zwyrodnieniowa stawów?

Wpływ na to ma kompilacja czynników: biologii (genetyka) i biomechaniki (obciążenia). W mojej praktyce problem choroby „ze zużycia” obok kontuzji biegowych, to najczęstszy powód konsultacji chorych.

Dlaczego dochodzi do rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów?

Czy można poprawić leczenie choroby zwyrodnieniową stawów?

Z wszechobecnych reklam dowiadujemy się o „doskonałych” suplementach na stawy. Czy jest to dobre rozwiązanie? Czy rzeczywiście środki suplementujące udzielają odpowiedzi na istotne pytania pacjentów?

Czy można się z tej choroby wyleczyć?
Co możemy zrobić by zadbać i chronić stawy przed progresją choroby zwyrodnieniowe?
Czy można uprawiać sport i pozostawać aktywnym?

Najczęstsza choroba stawów

Spośród chorób stawów, choroba zwyrodnieniowa jest najczęstszą chorobą i z racji starzenia się społeczeństw stanowi istotny problem medyczny^1,2. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznaje ją za główną przyczynę niepełnosprawności na świecie. Ze względu na systematyczne wydłużanie się okresu życia populacji oraz narastający problem otyłości w krajach wysoko rozwiniętych prognozuje się, że w nadchodzących dekadach występowanie ChZS będzie systematycznie rosło³. Obecnie choroba dotyka prawie 12% wszystkich dorosłych, a przewiduje się, że liczba ta może się podwoić w następnej dekadzie⁴.

Rysunek 1. Mechanizm stanu zapalnego w stawie prowadzący do rozwoju ChZS

Źródło: GOLDMAN, Lee; SCHAFER, Andrew I. Goldman’s cecil medicine E-book. Elsevier Health Sciences, 2011.

Proces zapalny

Jak już wspomniałem, choroba zwyrodnieniowa stawów to wynik wpływu zarówno czynników biologicznych, jak i mechanicznych. W zdrowym stawie, w płynie stawowym, istniej homeostaza (równowaga) pomiędzy procesami syntezy (odbudowy) chrząstki, a procesami degradacji (niszczenia) chrząstki. W chorobie zwyrodnieniowej dochodzi do zaburzenia tej równowagi i przewagę zyskują procesy niszczenia. Powoduje to niszczenie chrząstki poprzez zaburzenie syntezy komórek chrząstki (chondrocytów), macierzy pozakomórkowej chrząstki i warstwy podchrzęstnej kości. Proces ten odbywa się na poziomie komórkowym, w którym enzymy niszczące chrząstkę metaloproteinazy zyskują przewagę nad enzymami hamującymi niszczenie inhibitorami metaloproteinaz⁵. Proces zapalny powstaje w wyniku zadziałania czynnika uszkadzającego staw i charakteryzuje się przewagą czynników prozapalnych i nadprodukcją enzymów proteolitycznych, prowadzących do stopniowej degradacji chrząstki. Zmiany nie dotyczą jedynie chrząstki, ale wszystkich struktur stawu: błony maziowej, płynu stawowego, torebki stawowej, podchrzęstnej warstwy kości, więzadeł, ścięgien i mięśni. Skutkuje to bólem, obrzękiem, zniekształceniem stawu, a w konsekwencji pogorszeniem funkcji kończyny i pogorszeniem jakości życia.

Czynniki genetyczne i mechaniczne

Zaburzenie równowagi w stawie pomiędzy procesem odbudowy, a niszczeniem chrząstki może dojść na skutek niepoznanych jak do tej pory przyczyn, których podłoże jest genetyczne. Niestety, podatność na wczesne zwyrodnienie stawów pewna grupa osób dziedziczy po rodzicach i częściej dotyczy to kobiet. Czynnik genetyczny jest tu głównym czynnikiem rozwoju choroby. Bardzo często dotyczy on osób bardzo szczupłych i „wysportowanych”. Nie są znane jeszcze bezpośrednie przyczyny zaburzenia homeostazy przebudowy chrząstki w stawie. Sytuacje tą przedstawia rysunek 1.

Co się tyczy mechanicznych czynników rozwoju ChZS, to w szczególności dotyczy ono stawów obciążanych, takich jak staw biodrowy i kolanowy. Przyczyny obciążenia tych stawów, to najczęściej:

• nadmierna masa ciała,
• charakter pracy (praca fizyczna, stojąca),
• niesymetrycznego obciążania stawów wynikającego z zaburzenia osi kończyn (szpotawość, koślawość).

W 70% przypadków ChZS to postać pierwotna (idiopatyczna, tzn. o nieustalonej przyczynie), pozostałe 30% to postacie wtórne, od przebytych urazów, wrodzonych i rozwojowych chorób stawów (np. dysplazja stawu biodrowego), chorób metabolicznych, chorób endokrynologicznych i reumatycznych.

Rozpoznanie choroby

Rozpoznanie ChZS opiera się na objawach klinicznych, czyli objawach występujących u pacjenta. Dominującym objawem jest ból stawu, któremu może towarzyszyć ograniczenie ruchomości, trzeszczenia w stawie oraz zmiany zapalne (np. z wysiękiem w stawie) o różnym nasileniu, bez objawów ogólnoustrojowych.

Ból i przykurcz stawu prowadzą z czasem do powstania zaników mięśniowych. Jeśli przebieg choroby nie jest typowy, wykonujemy klasyczne badanie RTG w celu potwierdzenia rozpoznania lub wykluczenia innych chorób. Wielu pacjentów bardzo sceptycznie zapatruje się na badanie radiologiczne, często uważając je za przestarzałe i mało dokładne. Są zdecydowanie w błędzie. Otóż klasyczne rtg to podstawowe badanie w diagnostyce ChZS. Badanie ultrasonograficzne (usg) może nam pomóc, szczególnie w ocenie aktywności stanu zapalnego i stanu błony maziowej, ale nie zastąpi rtg. Poza tym, ocena stawu w tym badanu ograniczona jest doświadczeniem badającego i jakością aparatu. Stąd też sugeruję pacjentom, by przed samodzielnym wykonaniem badań, skonsultowali się z lekarzem.

Badanie radiologiczne obiektywnie pokazuje stopień zaawansowania zmian w stawie w oparciu o skalę Lawrenca-Kellgrena ⁶. Skala klasyfikuje ChZS oceniając zwężenie szpary stawu. Zdjęcie 1. Wykrycie typowych zmian zwyrodnieniowych w stawie, którym nie towarzyszy ból lub upośledzenie czynności, nie upoważnia do rozpoznania ChZS. Należy w tym wypadku rozumieć, że kluczowe do rozpoznania są objawy zgłaszane przez chorego, a nie tylko obraz rtg.

Bardzo dokładnym badaniem jest badanie rezonansu magnetycznego, w którym możemy ocenić wszystkie elementy stawu (chrząstkę, więzadła, kość). Badanie to służy poszerzonej ocenie stawu i wykonujemy je, kiedy rozważamy możliwość leczenia chirurgicznego.

Cel leczenia

Celem leczenia ChZS jest poprawa jakości życia. Zrozumienie tego faktu ma kluczowe znaczenie w osiągnięciu sukcesu terapii. Choroba ma przewlekły i postępujący charakter o bardzo indywidualnej dynamice przebiegu. Przebiega w okresach zaostrzeń i poprawy. Niestety nauka nie zna jak do tej pory leczenia przyczynowego tej choroby. Leczenie opiera się na łagodzeniu objawów, poprzez zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawę funkcji stawu. Fałszywe jest myślenie w kategoriach możliwości poprawy obrazu radiologicznego w wyniku wdrożonego leczenia. Pacjenci często zwracają się do mnie z prośbą o wystawienie skierowanie na badanie rtg czy rezonansu by „sprawdzić” czy w wyniku leczenia doszło do poprawy obrazu stawu. Jest to błędne myślenie, stan stawu nie ulegnie poprawie, nie „odbuduję się” chrząstka. Brzmi to bardzo deprymująco dla chorego, ale możemy się spodziewać ustąpienia lub zmniejszenia bólu, poprawa funkcji stawu i sprawności pacjenta. Wielu z Was pyta mnie, czy pojawienie się objawów ChZS oznacza koniec ze sportem? Absolutnie nie! Ostatnio pojawiło się coraz więcej naukowych doniesień dowodzących, że umiarkowany trening, w tym również biegowy, korzystnie wpływa na funkcjonowanie stawów^7,8. Słowo „umiarkowany” oznacza pewien kompromis pomiędzy obciążeniem treningowym, a dolegliwościami. Na pewno należy traktować sport jak element stylu życia, a nie cel, którym jest bicie życiowych rekordów. Więcej o tym w tekście: (https://biegajacyortopeda.pl/porady-ortopedy/choroba-zwyrodnieniowa-stawow-nie-oznacza-konca-biegania-najnowsze-doniesienia/)

Zdjęcie 1. Zdjęcie radiologiczne wykonane na stojąco jest bardzo istotnym elementem diagnostyki choroby zwyrodnieniowej kolan. Zwyrodnienie kolan jest najczęstszą postacią ChZS, dotyczy 6% populacji, prawdopodobieństwo rozwoju choroby wzrasta z wiekiem, objawy radiologiczne nie zawsze korelują z objawami klinicznymi, choroba dotyczy wszystkich struktur stawu, uszkodzenia łąkotek są elementem obrazu choroby

Zdjęcie 2. Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego. Strzałka wskazuje na zniszczenie stawu. Staw biodrowy jest największym stawem człowieka, obok stawu kolanowego najczęściej dotknięty chorobą zwyrodnieniową, przed 50 rokiem życia dominują mężczyźni, później przeważają kobiety. Postać pierwotna-idiopatyczna jest najczęstsza, wtórna w wyniku przebytych chorób-chorób rozwojowych stawu biodrowego, (dysplazja), jałowa martwica głowy kości udowej- choroba Perthesa, złuszczenie głowy kości udowej, przebyte urazy, choroby metaboliczne

W następnym tekście podejmę temat leczenia ChZS i wyboru najlepszej taktyki do realizacji tego celu.
Zapraszam już za kilka dni 😉

Bibliografia:

1. Hawker GA. Osteoarthritis is a serious disease. Clin Exp Rheumatol. 2019;37(5):3-6. Accessed February 28, 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31621562/
2. Callhoff J, Albrecht K, Redeker I, et al. Disease Burden of Patients With Osteoarthritis: Results of a Cross-Sectional Survey Linked to Claims Data. Arthritis Care Res. 2020;72(2):193-200. doi:10.1002/acr.24058
3. Vina ER, Kwoh CK. Epidemiology of osteoarthritis: Literature update. Curr Opin Rheumatol. 2018;30(2):160-167. doi:10.1097/BOR.0000000000000479
4. Hunter I, McLeod A, Valentine D, Low T, Ward J, Hager R. Running economy, mechanics, and marathon racing shoes. J Sports Sci. 2019;37(20):2367-2373. doi:10.1080/02640414.2019.1633837
5. Madry H, Luyten FP, Facchini A. Biological aspects of early osteoarthritis. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc. 2012;20(3):407-422. doi:10.1007/s00167-011-1705-8
6. KELLGREN JH, LAWRENCE JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis. 1957;16(4):494-502. doi:10.1136/ard.16.4.494
7. Kraus VB, Sprow K, Powell KE, et al. Effects of Physical Activity in Knee and Hip Osteoarthritis: A Systematic Umbrella Review. Med Sci Sports Exerc. 2019;51(6):1324-1339. doi:10.1249/MSS.0000000000001944
8. Alentorn-Geli E, Samuelsson K, Musahl V, Green CL, Bhandari M, Karlsson J. The association of recreational and competitive running with Hip and knee osteoarthritis: A systematic review and meta-Analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2017;47(6):373-390. doi:10.2519/jospt.2017.7137
9. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthr Cartil. 2019;27(11):1578-1589. doi:10.1016/j.joca.2019.06.011
10. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res. 2020;72(2):149-162. doi:10.1002/acr.24131
11. Bruyère O, Honvo G, Veronese N, et al. An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Semin Arthritis Rheum. 2019;49(3):337-350. doi:10.1016/j.semarthrit.2019.04.008
12. Woods B, Manca A, Weatherly H, et al. Cost-effectiveness of adjunct non-pharmacological interventions for osteoarthritis of the knee. PLoS One. 2017;12(3). doi:10.1371/JOURNAL.PONE.0172749
13. Selten EMH, Vriezekolk JE, Nijhof MW, et al. Barriers impeding the use of non-pharmacological, non-surgical care in hip and knee osteoarthritis: The views of general practitioners, physical therapists, and medical specialists. J Clin Rheumatol. 2017;23(8):405-410. doi:10.1097/RHU.0000000000000562
14. Guh DP, Zhang W, Bansback N, Amarsi Z, Birmingham CL, Anis AH. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: A systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2009;9. doi:10.1186/1471-2458-9-88
15. Messier SP, Mihalko SL, Legault C, et al. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: The IDEA randomized clinical trial. JAMA – J Am Med Assoc. 2013;310(12):1263-1273. doi:10.1001/jama.2013.277669
16. Wluka AE, Lombard CB, Cicuttini FM. Tackling obesity in knee osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2013;9(4):225-235. doi:10.1038/NRRHEUM.2012.224
17. Vincent HK, Heywood K, Connelly J, Hurley RW. Obesity and Weight Loss in the Treatment and Prevention of Osteoarthritis. PM R. 2012;4(5 SUPPL.). doi:10.1016/j.pmrj.2012.01.005
18. Gay C, Chabaud A, Guilley E, Coudeyre E. Educating patients about the benefits of physical activity and exercise for their hip and knee osteoarthritis. Systematic literature review. Ann Phys Rehabil Med. 2016;59(3):174-183. doi:10.1016/j.rehab.2016.02.005
19. Halilaj E, Hastie TJ, Gold GE, Delp SL. Physical activity is associated with changes in knee cartilage microstructure. Osteoarthr Cartil. 2018;26(6):770-774. doi:10.1016/j.joca.2018.03.009
20. Hamann N, Zaucke F, Heilig J, Oberländer KD, Brüggemann GP, Niehoff A. Effect of different running modes on the morphological, biochemical, and mechanical properties of articular cartilage. Scand J Med Sci Sport. 2014;24(1):179-188. doi:10.1111/j.1600-0838.2012.01513.x
21. Timmins KA, Leech RD, Batt ME, Edwards KL. Running and Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med. 2017;45(6):1447-1457. doi:10.1177/0363546516657531
22. Alentorn-Geli E, Samuelsson K, Musahl V, Green CL, Bhandari M, Karlsson J. The association of recreational and competitive running with Hip and knee osteoarthritis: A systematic review and meta-Analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2017;47(6):373-390. doi:10.2519/jospt.2017.7137
23. Chou MM, Vergnolle N, McDougall JJ, et al. Effects of chondroitin and glucosamine sulfate in a dietary bar formulation on inflammation, interleukin-1β, matrix metalloprotease-9, and cartilage damage in arthritis. Exp Biol Med. 2005;230(4):255-262. doi:10.1177/153537020523000405
24. Da Cunha AL, De Oliveira LG, Maia LF, De Oliveira LFC, Michelacci YM, De Aguiar JAK. Pharmaceutical grade chondroitin sulfate: Structural analysis and identification of contaminants in different commercial preparations. Carbohydr Polym. 2015;134:300-308. doi:10.1016/j.carbpol.2015.08.006
25. Osteoarthritis (OA) | Arthritis | CDC. Accessed January 8, 2022. https://www.cdc.gov/arthritis/basics/osteoarthritis.htm