Zapalenie (entezopatia) rozcięgna podeszwowego
Zapalenie (entezopatia) rozcięgna podeszwowego to kontuzja, która może istotnie ograniczyć aktywność sportowca. Entezopatia, to w fachowym mianownictwie określenie zapalenia przyczepu ścięgnistego do kości, natomiast potocznie pacjenci używają określenia ostroga piętowa. To jedna z najczęstszych biegowych kontuzji, występująca prawie u 10 % biegaczy (1).
Czym jest rozcięgno?
Rozcięgno podeszwowe to mocne i sprężyste pasmo łącznotkankowe, które rozciąga się po podeszwowej stronie stopy, od guzowatości kości piętowej do paliczków palców.(Rys.1) Nadaje stopie elastyczności i stabilizuje stopę w czasie biegu i chodu, chroni mięśnie krótkie stopy, stanowi mechaniczną kontynuacje mięśnia trójgłowego łydki, który kończy się ścięgnem Achillesa na pięcie.
Kamyk w bucie
Entezopatia rozcięgna podeszwowego charakteryzuje się typowymi bólami podczas pierwszych kroków po spoczynku, najbardziej dokuczliwymi rano po wstaniu z łóźka. Biegacze mogę odczuwać zwiększony dyskomfort w czasie rozgrzewki, jednakże wraz z trwaniem treningu i postępującym rozgrzaniem objawy mogą ustępować. Gorzej niestety może być dnia następnego.
Najsilniejszy ból lokalizuje się w przyśrodkowej części powierzchni podeszwowej pięty. (Zdjęcie 1)
Ból można sprowokować poprzez bierne zgięcie grzbietowe palucha (ang. the Windlass test) – Zdjęcie 2.. Zapalenie rozcięgna podeszwowego najczęściej występuje w wyniku przeciążenia, ze skąpoobjawowym początkiem, a objawy bólowe narastają z czasem.. Choroba może też wystąpić nagle, bez wcześniejszych sygnałów. Najczęściej problem manifestuje się najwyraźniej w dzień po treningu. Po wstaniu z łóżka odczuwamy kłujący ból pięty, uczucie podobne do cisnącego kamyka, który wpadł nam do buta. Po kilku krokach dolegliwości słabną. Podobnie sprawa ma się biegiem w początkowym okresie choroby, kiedy to po rozgrzewce ból mija.
Rysunek 1.
Autor Tomasz Borkowski
Zdjęcie 1.
Lokalizacja bólu w zapaleniu rozcięgna podeszwowego
Zdjęcie 2.
The Windlass test – bierne zgięcie palucha prowokuje ból
Diagnoza
Najważniejsze w rozpoznaniu jest badanie pacjenta – mam tu na myśli zarówno rozmowę z pacjentem, jak i badania ortopedyczne. Badania dodatkowe (rtg, usg, mri) służą raczej wykluczeniu innych rozpoznań: złamania zmęczeniowego kości piętowej, zespół kanału stępu, neuropatii uciskowych.
Wśród czynników ryzyka tej kontuzji wymienia się trening biegowy oraz długotrwałą pracę stojącą, nadwagę. Aczkolwiek w literaturze pojawiała się doniesienia o powiązaniu budowy stopy (stopa nadmiernie wydrążona, czy stopa płaska) z ryzykiem zapalenia rozcięgna, nie ma na to jednoznacznych dowodów (2).
Jak to jest z tą ostrogą
Wykonanie klasycznego badania rtg stopy u biegacza ma raczej za zadanie wykluczyć ewentualnie złamanie zmęczeniowe kości piętowej, natomiast nie jest prawdą, że wykazanie obecności osteofitu (tak zwanej ostrogi piętowej) jest potwierdzeniem zapalenia rozcięgna. Otóż, ostroga piętowa działa na wyobraźnie pacjentów i jest brana za czynnik sprawczy, ale nie jest to do końca prawdą. Ten osteofit – ostroga piętowa – powstaje na skutek zapalenia przyczepów mięśni krótkich stopy i nie ma bezpośredniego związku z samym zapaleniem rozcięgna.
Leczenie
Zdecydowana większość, a można by powiedzieć, że prawie wszystkie przypadki zapalenia rozcięgna leczone są zachowawczo, to znaczy nieoperacyjnie.
W przypadkach ostrych konieczny jest odpoczynek i zaprzestanie treningów. Lód może być pomocny w zmniejszeniu dolegliwości, a najlepszym sposobem jego zastosowania jest zamrożenie wody w plastikowej butelce o gładkiej powierzchni. Następnie przetaczamy stopę na butelce przez 8-10 minut, co najmniej 2 razy dziennie.
W tej fazie leczenia unikamy chodzenia boso. Zalecane jest za to noszenie obuwia z wkładkami podpierającymi łuki stopy (wkładki ortopedyczne). Dolegliwości bólowe mogą być znacznie zmniejszone poprzez zastosowanie plastrowania.
W przypadku leczenia wczesnych postaci tego schorzenia u sportowców, należy wdrożyć rozciąganie, które pozwoli zwiększyć elastyczność mięśni łydki ( mięśnia brzuchatego i mięśnia płaszczkowatego) (3). Zalecam również automasaż rozcięgna wykonując rolowanie stopy z użyciem małego wałka lub piłeczki. Film . Co się zaś tyczy zabiegów fizykoterapeutycznych np. ultradźwięków, laser, to nie ma jednoznacznych dowodów naukowych potwierdzających ich skuteczność, jednakże wielu pacjentów odczuwa po nich poprawę. Podobnie sprawa ma się z iniekcjami osocza bogatopłytkowego– PRP. Wiele kontrowersji wzbudzają iniekcje sterydowe w bolesne miejsce pięty. Przynoszą one szybko poprawę, nie są jednak pozbawione działań niepożądanych, które mogą spowodować ścieńczenie rozcięgna, narażając je na przerwanie oraz powodują zaniki poduszki tłuszczowej pięty (4).
Metodą leczenia o udowodnionych efektach jest fala uderzeniowa. W Stanach Zjednoczonych zewnątrzustrojowa terapia falą uderzeniową (ang. extracorporeal shock wave therapy ESWT) jest uważana jako metoda „ostatniej szansy”.
W swojej praktyce również nie zaczynam leczenia od zastosowania fali uderzeniowej, zachowując jej użycie do przypadków, w których dotychczasowe postępowanie nie przyniosło efektów. Działanie fali polega na powodowaniu mikrouszkodzeń w miejscu podawanym terapii i wyzwolenia komórek stymulujących gojenie. Badania naukowe dowodzą odsetek dobrych efektów na poziomie powyżej 70%(5).
Nie ma jednoznacznych wytycznych w leczeniu zapalenia rozcięgna. W większości przypadków, biegacze odczuwają wielkie zniecierpliwienie, oczekując bardzo szybkiej poprawy i możliwości powrotu do treningu. Niestety, zaklinając rzeczywistość, często wraca się do biegania przed wyleczeniem do kontuzji do końca, co skutkuje przejściem schorzenia w stan przewlekły. Niepowodzenia leczenia zachowawczego, które powinno trwać minimum 6 miesięcy, a najlepiej 12 miesiecy, są u profesjonalnych sportowców wskazaniem do rozważenia leczenia operacyjnego. Są to jednak sytuacje bardzo rzadkie, dotyczące 1-5% chorych.
Leczenie zapalenie rozcięgna podeszwowego wymaga konsekwencji i cierpliwości, po ustąpieniu objawów nie można zapomnieć o systematycznym rozciąganiu łydki i ścięgna Achillesa.
