Zespół Sudecka.
Kompleksowy zespół bólu regionalnego
Leczenie urazów nie zawsze przebiega po myśli lekarza i pacjenta. Chorobą, która doprowadza do komplikacji leczenia urazów jest zespół/choroba Sudecka.
Wiem z własnej praktyki, jak uciążliwa dla pacjenta jest ta choroba. Patofizjologa tego schorzenia nie została do tej pory w pełni wyjaśniona. Pacjentom trudno zrozumieć skąd i dlaczego ten problem się pojawił.
Najczęściej uraz, lub czasami zabieg operacyjny albo udar niedokrwienny mózgu, wyzwala reakcje zapalną w tkankach miękkich. Ma to niestety bardzo zły wpływ na leczenie choroby podstawowej.
Dominującymi objawami jest silny ból i obrzęk. Pacjenci bardzo często fałszywie sądzą, że objawy te są wynikiem złego leczenia, co nie jest prawdą. Mają jednak ku temu swoje argumenty – zamiast poprawy stanu zdrowia następuje jego pogorszenie!Dlatego też chciałbym wyjaśnić, czym jest zespól Sudecka.
Ponieważ jestem ortopedą i zajmuję się leczeniem urazów, skoncentruję się na chorobie Sudecka związanej z tym właśnie obszarem medycyny.
Najczęstszymi przyczynami zespołu Sudecka są urazy nadgarstka (złamania nasady dalszej kości promieniowej) i stawu skokowego (skręcenia i złamania) na kolejnym miejscu jako przyczynę wymienia się zabieg operacyjny (zespolenia złamania, czasami artroskopie).
Fachowe określenie tej choroby zmieniało się w czasie. W czasie wojny secesyjnej młody lekarz wojskowy Silas Weir Mitchell leczył wielu chorych z ranami postrzałowymi, u których rozwijał się silny, piekący ból kończyny z późniejszą utratą funkcji. Mitchell przypisywał to urazowi nerwu i nazwał „kauzalgią”. W 1900 roku Paul H.M. Sudeck opisał zespół objawów choroby, której przypisano jego nazwisko i nazwano zespołem Sudecka.
W kolejnych latach opisywano ją zespołem algosytroficznym (lub algodystrofią), czy zespołem odruchowej dystrofii współczulnej. W 1993 roku International Association for the Study of Pain ustaliło, by chorobę określać mianem kompleksowego zespołu bólu regionalnego (CRPS complex regional pain syndrome). W polskim mianownictwie najczęściej używane jest określenie zespołu Sudecka, dlatego też będę się nim posługiwał.
Zdjęcie 1. Obrzęk i zaczerwienie w przebiegu zespołu Sudecka po złamaniu nadgarstka.
Czym się charakteryzuje zespół Sudecka?
Jest to zespół bólowy z dysfunkcją kończyny, który rozwija się wtórnie do urazu lub zabiegu operacyjnego. Ból ma charakter narastający, „jest gorzej, zamiast lepiej”, tak często relacjonują pacjenci.
Co również charakterystyczne, objawy (ból i dysfunkcja) są nieproporcjonalne do banalnego urazu. Ból jest samoistny, to znaczy odczuwalny również przy braku ruchu kończyny. Dysfunkcja kończyny spowodowana jest zaburzeniami naczynioruchowymi (wzmożone ucieplenie, zaczerwienie, obrzęk ), specyficznymi zjawiskami bólowymi np. allodynią, zaburzeniami ruchowymi np. dystonia, drżenia (niespecyficzne).
Objawy są różne, w różnych fazach choroby.
Kryteria budapesztańskie
Ból jest objawem najważniejszym, niezbędnym i koniecznym do postawienia rozpoznania. Jest to objaw kategoryczny. Wg kryteriów budapesztańskich, oprócz bólu musi wystąpić jeden objaw z każdej z 4 domen. Rozpoznanie zespołu Sudecka jest stawiane na podstawie objawów klinicznych i nie ma konieczności wykonywania żadnych badań dodatkowych do postawienia diagnozy.
- Objawy sensoryczne: przeczulica i/lub allodynia
- Objawy vasomotoryczne: zaburzenia ciepłoty i zabarwienia skóry
- Obrzęk: obrzęk i zaburzenia potliwości
- Objawy troficzne /motoryczne: ograniczenie ruchomości, zaburzenia motoryczne (drżenia i dystonia) i troficzne skóry
W codziennej praktyce na oddziale urazowo-ortopedycznym, przy rozpoznaniu kierujemy się wynikiem badania radiologicznego. Jak pisałem wcześniej, badanie to nie jest konieczne do postawienia rozpoznania, ale osobiście uważam, że bardzo pomaga. W badaniu radiologicznym bolesnej kończyny, widzimy plamiste odwapnienie kości (zanik Sudecka), ścieńczenie warstwy korowej oraz rozrzedzenia przystawowe kości. Zdjęcie 2.
Fazy choroby
Objawy choroby zmieniają się w zależności od fazy choroby. Wczesna (ostra) aza występuje do 4 miesięcy od urazu. Jeżeli jest dobrze leczona, to ustępuje i ulega wyleczeniu w 80%. Przewlekła (późna) faza – algodystrofia – jest rozpoznawana powyżej 4 miesięcy.
Wczesna faza (do 4 miesięcy)
- objawy przypominają stan zapalny
- ból i dysfunkcja
- zaczerwienienie i wzmożone ucieplenie
- ograniczenie ruchomości spowodowane obrzękiem i bólem
- błyszcząca skóra, zmiany troficzne
Przewlekła faza (powyżej 4 miesięcy)
- objawy przypominają niedokrwienie
- ból samoistny i przy niewielkich ruchach
- sztywność palców i nadgarstka
- umiarkowany obrzęk
- bladość, zasinienie i ochłodzenie skóry
- wzmożona potliwość, zmiany paznokci i włosów
- specyficzne objawy: allodynia (przeczulica- nadwrażliwość) i dystonia
Zdjęcie 2. Plamisty zanik kostny.
Przyczyny
Przyczyną 90 % przypadków zespołu Sudecka jest uraz, z czego 2/3 to urazy nadgarstka (złamania nasady dalszej kości promieniowej ). Na dalszym miejscu pojawiają się urazy stawu skokowego i zabiegi operacyjne. Udary mózgu są przyczyną jedynie 10 % przypadków. Co charakterystyczne, zespół 3-4 x częściej dotyka kobiety w średnim wieku. W przypadku urazów nadgarstka (najczęstszej przyczyny zespołu Sudecka), uważa się, że wystąpienie tego zespołu ma związek z forsowną manipulacją podczas nastawiania złamania oraz ciasnym, niewygodnym opatrunkiem gipsowym
Leczenie
Jest niezmiernie istotne, by leczenie rozpoczynać bardzo wcześnie i szybko, nawet kosztem nadrozpoznawalności zespołu. Należy przez to rozumieć, że lepiej rozpoznać i zacząć leczyć, nawet mimo braku pewności rozpoznania. Leczenie wczesnej algodystrofii jest łatwe i skuteczne. Przejście w fazę przewlekłą istotnie pogarsza rokowania na leczenie. Postępowanie u chorych z zespołem Sudecka jest wieloaspektowe i czasami musi mieć charakter wielodyscyplinarny.
Głównym celem jest zmniejszenie nasilenia objawów bólowych i poprawa funkcjonowania chorego. Należy zapobiec powstaniu spirali objawów, w której narastający ból prowadzi do oszczędzania kończyny i utraty jej funkcji, co w konsekwencji może powodować zaburzenia psychologiczne. W swojej praktyce leczę samodzielnie do momentu, kiedy ordynowane przez mnie leki pozwalają kontrolować ból. W momencie, kiedy nie udaje się takiej kontroli na bólem uzyskać, wówczas kieruję do specjalistycznej poradni leczenia bólu. Równolegle wystawiam skierowanie chorego do poradni rehabilitacyjnej, by walczyć z ograniczeniem ruchu i obrzękiem. Pacjent wymaga ciągłej pracy z fizjoterapeutą nad odtworzeniem zakresu ruchu.
Za niezmiernie ważną uważam edukację chorego, u którego z racji pogłębiającego się bólu, pojawiają się lęki i obawy o swoje zdrowie, wpływające na psychikę i pogarszające rokowania.
Pacjent z zespołem Sudecka wymaga dokładnego wyjaśnienia, że pojawiła się dodatkowa choroba, która komplikuje uraz, z możliwością pełnego wyleczenie pod warunkiem cierpliwości i determinacji.
W literaturze nie ma ustalonego schematu leczenia farmakologicznego.
Są różne propozycje w zależności od ośrodków zajmujących się leczeniem:
- z wykorzystaniem leków stosowanych w leczeniu osteoporozy (kalcytonina, bifosfoniany),
- leków stosowanych w leczeniu bólów neuropatycznych ( gabapentyna, pregabalina, amitryptylina),
- leków przeciwdepresyjnych.
W Polsce autorytetem w leczeniu zespołu Sudecka jest prof. Andrzej Żyluk z Kliniki Chirurgii Ręki w Szczecinie, który opracował swoją autorską metodę postępowania. Metoda ta, zwana metodą szczecińską, zakłada wykorzystanie wlewów z mannitolu i sterydów, połączoną z intensywną rehabilitacją.
Zespół Sudecka to dokuczliwe powikłanie urazu lub zabiegu operacyjnego, który zbyt późno rozpoznany może komplikować leczenie. Na szczęście, wcześnie wdrożone leczenie, pozwala uzyskać całkowite wyleczenie.
