Ból pośladka u biegaczy to częsty problem, choć rzadziej omawiany.
Może przysporzyć kłopotów nie tylko samemu pacjentowi, ale również terapeutom. Przyjrzyjmy się bliżej temu problemowi z perspektywy naukowej i praktycznej.

Diagnoza zespół mięśnia gruszkowatego stawiana jest bardzo często. To zachowanie ma jednak swoją ciemną stronę – coraz więcej badaczy sugeruje, że może być nadużywana i przesłaniać inne, równie istotne przyczyny dolegliwości.
Co naprawdę kryje się za bólem w okolicy pośladkowej i czy zawsze winny jest mięsień gruszkowaty?
Jakie mogą być inne przyczyny bólu tej okolicy?

Z racji złożonej budowy anatomicznej tej okolicy oraz możliwości nakładania się wielu różnych patologii, postawienie właściwego rozpoznania oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia staje się wyzwaniem¹. Gdy ból zlokalizowany jest w dolnej części pleców, obejmując jeden z pośladków i promieniując wzdłuż tylnej części uda, można z dużym prawdopodobieństwem sądzić, że w problem zaangażowany jest nerw kulszowy, który zostaje podrażniony na którymś poziomie swojego przebiegu. Zasadniczym pytaniem jest, co w powoduje jego ucisk i dolegliwość?

Nerw kulszowy – największy nerw w ludzkim ciele.

Nerw kulszowy to największy nerw w ludzkim ciele. Stanowi kluczowy element układu nerwowego odpowiedzialnego za prawidłowe funkcjonowanie kończyny dolnej. Rozpoczynając swój bieg w wyniku połącznia korzeni nerwowych wychodzących z otworów kręgowych przestrzeni od L4 do S3 (splot krzyżowy), nerw ten przebiega przez miednicę i okolice pośladka, by następnie rozgałęzić się na wysokości kolana na nerw piszczelowy i strzałkowy wspólny.(Rysunek 1)

Jego funkcja jest kluczowa dla kończyny dolnej, gdyż zapewnia unerwienie czuciowe skóry tylnej części uda, większości podudzia oraz stopy, a przede wszystkim kontroluje ruch dla mięśni tylnej grupy uda oraz mięśni podudzia i stopy. U osób aktywnych sportowo, w tym również biegaczy, nerw kulszowy jest szczególnie narażony na dysfunkcje.

Rysunek 1 – Nerw kulszowy – największy nerw ludzkiego ciała.
Jego początkiem jest splot krzyżowy a zadaniem unerwienie kończyny dolnej.

Przepuklina krążka międzykręgowego, lub zespół gruszkowaty, lub nawet zwykłe przeciążenie mogą prowadzić do ucisku na ten nerw. Wywoła to charakterystyczny, promieniujący ból do pośladka i tylnej części uda, mrowienie lub drętwienie wzdłuż jego przebiegu, mogąc nawet upośledzić ruch stawu skokowego i stopy².
Może to prowadzić do znaczącego ograniczenia sprawności sportowca i wymagać specjalistycznego podejścia terapeutycznego.

Zespół głębokiego pośladka – przyczyna poza dyskowa ucisku nerwu kulszowego.

Według najnowszych badań, wiele przypadków bólu pośladka u biegaczy jest związanych z tzw. zespołem głębokiego pośladka (deep gluteal syndrome), który zastępuje dawniej używany termin „zespół mięśnia gruszkowatego”. Zaburzenie to charakteryzuje się bólem w pośladku, spowodowanym poza dyskowym i poza miednicznym uwięźnięciem nerwu kulszowego³

W okolicy pośladka nerw kulszowy przebiega tuż przy mięśniu gruszkowatym i w przypadku jego wzmożonego napięcia, nerw może być przez niego uciskany. Aczkolwiek zespół głębokiego pośladka to spektrum kilku przyczyn, które mogą powodować podrażnienie nerwu. W patologii tej można wyróżnić kilka struktur anatomicznych odpowiedzialnych za ucisk nerwu kulszowego w przestrzeni głębokiej pośladkowej, przede wszystkim mięsień gruszkowatym, ale również może być on spowodowany przez pasma włókniste zawierające naczynia krwionośne, mięśnie kulszowo-goleniowe, kompleks mięśni bliźniaczych i mięśnia zasłaniacza wewnętrznego.

Anatomia pośladka

Region pośladkowy tworzą przede wszystkim trzy mięśnie:

• Mięsień pośladkowy wielki (gluteus maximus) – największy, odpowiedzialny za wyprost stawu biodrowego
• Mięsień pośladkowy średni (gluteus medius) – stabilizuje miednicę podczas chodu i biegu, kluczowy mięsień biegacza!
• Mięsień pośladkowy mały (gluteus minimus) – współpracuje z mięśniem średnim w stabilizacji

Te trzy mięśnie, wraz z innymi strukturami jak mięsień gruszkowaty czy więzadła krzyżowo-guzowe, tworzą złożony system biomechaniczny, który podczas biegu przenosi ogromne siły między tułowiem a kończynami dolnymi³.

Rysunek 2. Anatomia pośladka.
Nerw kulszowy przebiega tuż poniżej mięśnia gruszkowatego a jego wzmożone napięcie może być przyczyną ucisku nerwu kulszowego

Profilaktyka bólu pośladka

Niezmiernie ważne jest, aby po ustąpieniu ostrej fazy bólu wdrożyć postępowanie profilaktyczne, które opiera się na poprawie stabilizacji miednicy. Działanie ukierunkowane jest na wzmocnienie mięśnia pośladkowego średniego.

1 – Trening siłowy – systematyczne wzmacnianie mięśni pośladkowych zmniejsza ryzyko zaburzeń biomechanicznych podczas biegu. Szczególnie skuteczne ćwiczenia to:

• • Przysiad bułgarski ćwiczenie polega na wykonywaniu przysiadu na jednej (zgięcie stawu kolanowego i biodrowego), podczas gdy druga stopa znajduje się podparta na podwyższeniu. Zdjęcie 1.
  • Hip thrust to ćwiczenie, które polega na unoszeniu/ wypychaniu bioder z pozycji leżącej, kolan zgięte, stopy na podłożu. Najczęściej na siłowni wykonywane jest z obciążeniem sztangą, hantlami lub odważnikami. Do hip thrustów w domu można używać gumy oporowe. Zdjęcie 2.
  • Plunki boczne, odwodzenie nogi w pozycji bocznej. Zdjęcie 3

2 – Mobilność – regularne rozciąganie mięśni pośladkowych i prostowników biodra

3 – Analiza techniki biegu – próba korekcji wzorca biegowego

4 – Progresja treningowa – badania pokazują, że zbyt gwałtowne zwiększanie obciążeń treningowych (powyżej 10% tygodniowo) znacząco zwiększa ryzyko u kontuzji (więcej o tym https://biegajacyortopeda.pl/porady-ortopedy/jak-powrocic-do-biegania/)

Zdjęcie 1. Przysiad bułgarski.

Zdjęcie 2. Hip thrust, unoszenie bioder z ciężarem

Zdjęcie 3. Plank boczny z unoszeniem kończyn

Dyskopatia -przyczyna dyskowa ucisku nerwu kulszowego

Nerw kulszowy może być podrażniony-uciśnięty przez przepuklinę krążka międzykręgowego. Rysunek 3.

Krążek międzykręgowy (dysk) odcinka lędźwiowego kręgosłupa pełni kilka kluczowych funkcji w biomechanice i fizjologii układu ruchu. (Patrz tabela)

Ta wyspecjalizowana struktura, zlokalizowane pomiędzy trzonami kręgów, pełni rolę amortyzatora w kręgosłupie, pomiędzy sztywnymi kręgami. Składa się z zewnętrznego pierścienia włóknistego (anulus fibrosus) zbudowanego z koncentrycznych warstw włókien kolagenowych oraz centralnie położonego jądra miażdżystego (nucleus pulposus) o żelowej konsystencji, bogatego w proteoglikany wiążące wodę. To zapewnia mu elastyczność konieczną do przenoszenia obciążeń. W odcinku lędźwiowym, który przenosi największe obciążenia ze względu na swoją lokalizację i biomechanikę, dyski (krążki międzykręgowe) mają szczególne znaczenie. U sportowców, zwłaszcza w dyscyplinach obciążających kręgosłup osiowo (podnoszenie ciężarów) lub wymagających gwałtownych zmian kierunku (sporty zespołowe takie jak piłka nożna koszykówka, siatkówka), utrzymanie prawidłowej funkcji dysków stanowi warunek zachowania zdrowia kręgosłupa i zapobiegania uciskowi na struktury nerwowe, w tym nerw kulszowy⁵.

Rysunek 3. Ucisk korzenia nerwowego przez przemieszczone (przepuklinę) jądro miażdżyste dysku międzykręgowego.

Rwa kulszowa – przyczyna bólu

Przepuklina krążka międzykręgowego, szczególnie w odcinku lędźwiowym kręgosłupa (L4-L5 lub L5-S1), stanowi jedną z najczęstszych przyczyn ucisku na nerw kulszowy. Pod wpływem nadmiernych obciążeń, zwłaszcza u sportowców wykonujących gwałtowne ruchy skrętne, podnoszących ciężary czy powtarzających ruchy zgięcia i wyprostu kręgosłupa, może dojść do uszkodzenia pierścienia włóknistego i przemieszczenia materiału jądra miażdżystego poza jego granice. Przemieszczone poza swoje miejsce (stąd nazwa przepuklina) jądro miażdżyste uściska korzeń nerwu, który jest składową nerwu kulszowego. Dochodzi do charakterystycznego zespołu objawów określanego jako rwa kulszowa.
U osób aktywnych sportowo przepuklina jest często związana z mikrotraumami narastającymi wraz z czasem (obciążenie treningowe, nieprawidłowa technika), choć może wystąpić również jako pojedynczy epizod podczas intensywnego wysiłku.

Nadmierne przeciążenie mogą wynikać nie tylko ze sportu, ale również na skutek nieprawidłowej redystrybucji obciążeń wynikających nieprawidłowej ergonomii miejsc pracy, nadmiernej pracy siedzącej, nieprawidłowej postawy, słabych mięśni posturalnych utrzymujący naszą postawę ciała⁶.

Objawy rwy kulszowej

• ostry, piekący ból promieniujący od okolicy lędźwiowej, wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego, w tym pośladka
• osłabienie siły mięśniowej w określonych grupach mięśniowych kończyny dolnej, szczególnie dotyczy to stopy
• zaburzeniami czucia pod postacią drętwienia, mrowienia czy przeczulicy skóry najczęściej łydki i stopy
• dodatnimi objawami korzeniowymi (objaw Lasègue’a)
• pogorszeniem objawów podczas zwiększania ciśnienia śródrdzeniowego (np. podczas kaszlu, kichania)

Rozpoznanie i diagnostyka dyskopatii

Dla doświadczonego terapeuty badanie oparte na rozmowie z pacjentem, zebraniu wywiadu (okoliczności pojawienia się bólu) oraz badaniu fizykalnym umożliwia postawienie rozpoznania. Podczas badania lekarz ocenia:

• Miejsce bólu oraz czynniki go nasilające i łagodzące
• Obecność objawów neurologicznych (drętwienia, mrowienia, osłabienia siły mięśniowej)
• Zakres ruchomości kręgosłupa i kończyn dolnych
• Testy prowokacyjne, takie jak test Lasègue’a (unoszenie wyprostowanej kończyny dolnej w stawie kolanowym), który prowokuje ból wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego

Badania dodatkowe:

Rezonans magnetyczny (MRI) – złoty standard w diagnostyce patologii układu nerwowego i narządu ruchu, pozwalający na dokładną ocenę dysków międzykręgowych, korzeni nerwowych i innych struktur miękkotkankowych.
Zdjęcie 4.
Wskazaniem do wykonania rezonansu jest brak efektów terapii opartej na odpoczynku, terapii manualnej oraz farmakologicznej, bądź też wystąpieniu objawów neurologicznych, ubytkowych (zaburzenia czucia, osłabienie siły mięśniowej, objawy nietrzymania moczu i kału). Jego wykonanie nie jest konieczne do rozpoznania dyskopatii ale jest konieczne w przypadku, gdy rozważamy leczenie operacyjne.

Zdjęcie 4. Obraz rezonansu magnetycznego odcinka lędźwiowego kręgosłupa, czerwona strzałka wskazuje dyskopatie na poziomie L5/S1, przesunięte jądro miażdżyste uciska korzeń nerwowy.