Cysta Bakera, znana również jako torbiel podkolanowa (ang. popliteal cyst), to dość częste schorzenie stawu kolanowego. Bywa powodem niepokoju pacjentów z racji pojawienia się miękkiego guza w dole podkolanowym. U dorosłych pacjentów najczęściej występuje wtórnie do chorób zwyrodnieniowych i stanów zapalnych stawu kolanowego. Przedstawię aktualny stan wiedzy dotyczący etiologii, patofizjologii, obrazu klinicznego oraz metod diagnostycznych i terapeutycznych cysty Bakera, ze szczególnym uwzględnieniem najnowszych publikacji naukowych.

Torbiel Bakera, czyli torbiel podkolanowa, to wypełniona płynem masa, będąca rozdęciem kaletki maziowej w dole podkolanowym, najczęściej kaletki brzuchato-łydkowo-półbłoniastej.  Ta kaletka jest wyjątkowa, ponieważ w przeciwieństwie do innych kaletek okołostawowych, komunikuje się ze stawem kolanowym poprzez otwór w torebce stawowej, za kłykciem przyśrodkowym kości udowej. Kaletki maziowe to wypustki błony maziowej. Ich zadaniem jest ochrona, zmniejszenie tarcia i ucisku oraz ułatwienie poślizgu w miejscach wrażliwych. Torbiel formuje się typowo pomiędzy ścięgnem mięśnia półbłoniastego (m. semimembranosus), a przyśrodkową głową mięśnia brzuchatego łydki (m. gastrocnemius)¹. Torbiele podkolanowe rzadko występują samodzielnie i najczęściej występują w połączeniu z innymi patologiami wewnątrzstawowymi i stanami zapalnymi, takimi jak choroba zwyrodnieniowa stawów, uszkodzenia łąkotki i reumatoidalne zapalenie stawów. Uszkodzenia wewnętrza stawu prowokują błonę maziową do nadmiernej produkcji płynu stawowego, który ewakuuje się do cysty. U dzieci natomiast cysty mogą występować pierwotnie jako wynik przepukliny tylnej torebki stawowej.

Nazwa schorzenia pochodzi od nazwiska dr. Williama Morranta Bakera, który jako pierwszy szczegółowo opisał to schorzenie w 1877 roku² .

Rysunek 1.
Torbiel Bakera rys. Tomasz Borkowski

Etiologia – mechanizm powstania.

Patogeneza cysty Bakera u dorosłych związana jest z obecnością połączenia pomiędzy stawem kolanowym, a kaletką maziową położoną między mięśniem półbłoniastym a przyśrodkową głową mięśnia brzuchatego łydki³. W warunkach fizjologicznych takie połączenie występuje u około 50% dorosłych osób jako normalna odmiana anatomiczna.

W przebiegu schorzeń zwyrodnieniowych i zapalnych kolana dochodzi do zwiększonej produkcji płynu maziowego. Podczas zgięcia kolana płyn ten, pod zwiększonym ciśnieniem, przemieszcza się przez połączenie kaletkowo-stawowe do kaletki. Podczas wyprostu napięcie mięśni zamyka to połączenie, działając jak zawór jednokierunkowy, co prowadzi do zatrzymania płynu w kaletce i progresywnego jej powiększenia.

Badania wskazują, że prawie 90% przypadkom cysty Bakera towarzyszą patologie wewnątrzstawowe ⁴. Do najczęstszych schorzeń współistniejących należą:

1.Uszkodzenia łąkotek – zwłaszcza tylnego rogu łąkotki przyśrodkowej, stanowiące najczęstszą przyczynę cyst Bakera u dorosłych⁵.

2.Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego (gonartoza) – stwierdzana u znacznego odsetka pacjentów z cystą Bakera⁶.

3.Reumatoidalne zapalenie stawów – związane z występowaniem cyst u około połowy chorych⁷.

4.Ogniskowe uszkodzenia chrząstki (chonodromalacja).

5.Schorzenia zapalne stawów, w tym dna moczanowa i zapalenie stawów septyczne.

Objawy

Objawy są bardzo często powiązane z objawami choroby podstawowej, to znaczy uszkodzeniem łąkotek czy choroby zwyrodnieniowej stawu. Do typowych objawów torbieli Bakera należą:

• Wyczuwalne zgrubienie lub guz w dole podkolanowym
• Uczucie napięcia i dyskomfortu w tylnej części kolana
• Ból, szczególnie podczas wyprostowania kolana
• Ograniczenie zakresu ruchu w stawie kolanowym
• Obrzęk podudzia (w przypadku dużych cyst)

 

Diagnostyka i rozpoznanie

Dla doświadczonego ortopedy rozpoznanie torbieli Bakera nie stanowi problemu.  Podczas rutynowego badania ortopedycznego można postawić właściwą diagnozę. Badanie fizykalne powinno obejmować palpację dołu podkolanowego przy ugiętym i wyprostowanym kolanie. Cysta Bakera typowo prezentuje się jako gładka, elastyczna, niepulsująca masa w przyśrodkowej części dołu podkolanowego, która może zmniejszać się lub zanikać podczas pełnego wyprostu kolana (objaw Fouriera)⁸. Należy ocenić zakres ruchu w stawie, stabilność więzadeł oraz przeprowadzić testy prowokacyjne dla uszkodzonych łąkotek.

Badania dodatkowe – diagnostyka obrazowa

 

Ultrasonografia cysty Bakera (USG)

W przypadku diagnostyki torbieli Bakera, ultrasonografia stanowi metodę pierwszego wyboru, ze względu na łatwą dostępność, niski koszt i brak ekspozycji na promieniowanie jonizujące. W badaniu USG cysta prezentuje się jako hipoechogeniczne lub anechogeniczne, dobrze odgraniczone ognisko płynowe położone między ścięgnem mięśnia półbłoniastego a przyśrodkową głową mięśnia brzuchatego łydki⁹. USG pozwala również na różnicowanie prostych cyst od powikłanych (z przegrodami, ciałami wolnymi) oraz umożliwia wykluczenie zakrzepicy żył głębokich w obrazie dopplerowskim. Ograniczeniem badania usg jest brak możliwości dokładnej oceny stawu i tym samym diagnozy możliwych przyczyn tzn uszkodzenia łąkotek czy chrząstki stawu.

 

Rezonans magnetyczny cysty Bakera (MRI)

Rezonans magnetyczny nie tylko potwierdza obecność cysty, ale umożliwia dokładną ocenę współistniejących patologii wewnątrzstawowych¹⁰. W obrazach T2-zależnych cysta prezentuje się jako jednorodny obszar wysokiego sygnału położony w dole podkolanowym z charakterystycznym połączeniem ze stawem¹¹. MRI jest szczególnie przydatne w planowaniu leczenia operacyjnego oraz w diagnostyce różnicowej, umożliwiając odróżnienie cysty od torbieli łąkotki, guzów, tętniaków czy krwiaków. Zdjęcia 1,2

Zdjęcie 1.
Obraz rezonansu magnetycznego przedstawiający połączenie kaletki ze stawem kolanowym

Zdjęcie 2.
Obraz rezonansu magnetycznego dużej torbiel Bakera.

Leczenie

Leczenie zachowawcze nieoperacyjne.

Bezobjawowe cysty Bakera nie wymagają leczenia i zaleca się jedynie obserwację. U dzieci cysty często ulegają samoistnej regresji (w 84% przypadków) i rzadko wymagają interwencji ¹². Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stanowią podstawę leczenia objawowego, łagodząc ból i zmniejszając stan zapalny. W przypadku współistniejącej choroby zwyrodnieniowej stosowane są także leki chondroprotekcyjne z grupy SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis), choć ich skuteczność w leczeniu samej cysty pozostaje kontrowersyjna.

 

Fizjoterapia-rehabilitacja

Programy fizjoterapeutyczne obejmujące ćwiczenia wzmacniające mięśnie czworogłowe uda, ćwiczenia zakresu ruchu oraz terapię fizyczną (krioterapia, elektroterapia) mogą przynosić korzyści u pacjentów z niewielkimi objawami.

 

Leczenie małoinwazyjne

Zanim zdecydujemy się na chirurgiczne usunięcie cysty, można spróbować techniki małoinwazyjnych, które polegają na punkcji cysty (aspiracji igłą i strzykawką). Punkcja cysty Bakera z aspiracją płynu i wstrzyknięciem glikokortykosteroidów pod kontrolą ultrasonograficzną stanowi skuteczną metodę leczenia objawowych torbieli^13,14. Badania dowodzą, że połącznie aspiracji płynu z podaniem leku sterydowego do torbieli prowadzi do trwałego zmniejszenia dolegliwości u większości pacjentów¹⁵

 

Leczenie chirurgiczne

Leczenie operacyjne wykonywane jest rzadko i jest zarezerwowane dla przypadków opornych na leczenie zachowawcze, dużych torbieli powodujących istotne objawy uciskowe oraz powikłań takich jak zakażenie czy ucisk nerwowo-naczyniowy.

Kluczowym elementem skutecznego leczenia chirurgicznego jest rozwiązanie pierwotnej patologii wewnątrzstawowej, która doprowadza do powstania cysty¹⁶. Izolowana resekcja cysty bez leczenia schorzenia wewnątrzstawowego wiąże się z wysokim odsetkiem nawrotów sięgającym nawet 63%.

 

Metody artroskopowe

Współczesne podejście preferuje techniki artroskopowe ze względu na mniejszą inwazyjność i krótszy czas rekonwalescencji.

Opisano kilka technik artroskopowych polegających na:

1. Poszerzenie połączenia kaletkowo-stawowego – artroskopowe otwarcie zaworu jednokierunkowego między stawem a cystą, umożliwiające swobodny przepływ płynu.
2. Wewnętrzny drenaż z/bez resekcji ściany cysty.
3. Technika z bezpośrednim dostępem tylnym, wykorzystująca bezpośredni portal tylno-przyśrodkowy umożliwiający usunięcie cysty.

 

Techniki otwarte i łączone

W przypadkach opornych lub złożonych, dużych stosuje się kombinację artroskopii z klasycznym, otwartym usunięciem cysty. Badania porównawczym wykazały, że artroskopowe leczenie uzupełnione otwartą klasyczną operacją, daje lepsze wyniki kliniczne niż sama artroskopia, zwłaszcza w przypadku dużych i objawowych cyst ¹⁷.

Metaanaliza Zhou i wsp. (2016) potwierdziła, że leczenie chirurgiczne cysty Bakera, szczególnie z uwzględnieniem patologii wewnątrzstawowej, prowadzi do dobrych wyników klinicznych i niskiego odsetka nawrotów ¹⁸.

 

Powikłania torbieli Bakera

Najczęstsze powikłania cysty Bakera obejmują:

 

Pęknięcie torbieli – może prowadzić do nagłego, silnego bólu podudzia, obrzęku i zaczerwienienia skóry, co klinicznie przypomina zakrzepicę żył głębokich (zespół pseudozakrzepowego zapalenia żył) [25,26]. Pęknięta cysta może powodować rozsiew płynu maziowego do przestrzeni międzymięśniowych podudzia [27].

Zakażenie – rzadkie, ale poważne powikłanie, które może prowadzić do ropnego zapalenia stawu. W piśmiennictwie opisano przypadki septycznych cyst Bakera wymagających intensywnego leczenia antybiotykowego i chirurgicznego [28,29].

Ucisk struktur naczyniowo-nerwowych – duże cysty (>150 ml) mogą uciskać żyłę podkolanową prowadząc do obrzęku kończyny, a w rzadkich przypadkach do rzeczywistej zakrzepicy żył głębokich [30,31]. Opisywano także przypadki ucisku tętnicy podkolanowej i nerwu strzałkowego [32].

Zespół ciasnoty powięziowej – w ekstremalnie rzadkich przypadkach pęknięcie dużej cysty może prowadzić do rozwoju zespołu ciasnoty przedziału podudzia wymagającego pilnej fasciotomii.

Rokowanie

Większość pacjentów z cystą Bakera ma dobre rokowanie. Bezobjawowe małe cysty często nie wymagają leczenia. Leczenie zachowawcze i aspiracja z iniekcją kortykosteroidów przynoszą poprawę u znacznego odsetka chorych, choć efekt może być przejściowy. Badania wykazały, że u pacjentów z cystą Bakera towarzyszącą artrozą kolana leczenie zachowawcze (NLPZ, fizjoterapia, iniekcje) prowadzi do istotnej poprawy w krótkim okresie (1-3 miesiące), jednak w średnim okresie (6 miesięcy) skuteczność terapii maleje¹⁹ . Sugeruje to konieczność długoterminowego podejścia i ewentualnej konieczności powtarzania interwencji. Leczenie chirurgiczne z adresowaniem patologii wewnątrzstawowej wiąże się z niższym odsetkiem nawrotów i lepszymi długoterminowymi wynikami w porównaniu z izolowanym usunięciem cysty cystektomią ²⁰.

 

Podsumowanie

Cysta Bakera stanowi częste schorzenie stawu kolanowego, występujące najczęściej wtórnie do zmian zwyrodnieniowych i uszkodzeń wewnątrzstawowych. Diagnostyka opiera się przede wszystkim na badaniu ortopedycznym. Celem potwierdzenia patologii można wykonać badanie ultrasonograficzne. Rezonans magnetyczny jest metodą diagnostyczna w przypadkach skomplikowanych. Leczenie powinno być dostosowane do nasilenia objawów i wielkości cysty – od obserwacji przez leczenie zachowawcze, aspirację z iniekcją kortykosteroidów, aż po interwencję chirurgiczną w przypadkach opornych. Kluczowym elementem skutecznej terapii jest leczenie pierwotnej patologii wewnątrzstawowej. Współczesne podejście preferuje techniki małoinwazyjne, w tym artroskopowe, które łączą niską inwazyjność z możliwością kompleksowego leczenia zarówno cysty, jak i współistniejących zmian w stawie kolanowym.

Algorytm postępowania w przypadku cysty Bakera kolana.