MTSS, czyli ból piszczeli – bardzo częsta kontuzja!
Piszę dla Was tym razem o kontuzji, która w naszej ankiecie zajęła trzecie, (link: Zobacz ankietę), Jest to bardzo częsta kontuzja, co potwierdzają również moje obserwacje jak i statystyki w literaturze medycznej.
Ból piszczeli inaczej shin splints, a fachowo medial tibial stess syndrome (MTSS) to jedna z najczęstszych kontuzji biegaczy, wskazują na to również dane w literaturze 1,2. MTSS jest typową kontuzją przeciążeniową i występuje od 13,6 do 20% biegaczy2. Jeszcze częściej problem ten spotyka się u żołnierzy piechoty (30%), którzy muszą dużo maszerować 3.
Problem bólu piszczeli osobiście mnie prześladuje i było to powodem napisania pierwszego tekstu na mojej stronie (https://biegajacyortopeda.pl/porady-ortopedy/tajemniczy-bol-piszczeli/). Powracam do tego tematu – podobnie jak ta kontuzja powraca do mnie – również z innego powodu. Pojawiają się nowe publikacje wskazujące na związek MTSS z niedoborem witaminy D3 u biegaczy.
Przyczyny
Jak do tej pory nie ma jednoznacznego wytłumaczenia przyczyn powstania tej kontuzji. Wśród proponowanych teorii dominuje pogląd o biomechanicznych przesłankach, zaburzeniach bilansu mięśniowego, techniki biegu, nadmiernej pronacji stopy, zakresu ruchomości stawu skokowego i biodrowego, wysokiego BMI czy zniszczonych butów3.
Tabela 1 przedstawia czynniki ryzyka MTSS na podstawie przeglądu systematycznego Karrie Hamstr-Wright i wsp.4
W sytuacji, gdy brak jednoznacznego wytłumaczenia etiopatogenezy tej kontuzji, z tym większym zainteresowaniem przeczytałem ostatnie doniesienia sugerujące powiązanie niskiego poziom witaminy D z nawracającym problemem bólu piszczeli 5,6. Więcej o tym piszę w dalszej części artykułu.
Zdjęcie 1.
Miejsce bólu w MTSS, nie jest to ból punktowy, ale „rozlewa” się na przestrzeni powyżej 5 cm.
| Czynniki ryzyka MTSS | |
| 1. | Płeć żeńska |
| 2. | BMI>21 |
| 3. | Nadmierna pronacja stopy-płaskostopie |
| 4. | Ograniczenie zgięcia podeszwowego stopy |
| 5. | Nadmierna rotacja zewnętrzna biodra |
| 6. | Mała masa mięśniowa łydki |
| 7. | Początkujący biegacz |
| 8. | Historia wcześniejszych epizodów MTSS |
Tabela 1. Czynniki ryzyka wystąpienia MTSS4
Objawy
Podstawowy proces patofizjologiczny prowadzący do MTSS związany jest z nagromadzeniem mikrouszkodzeń w dystalnej części kości piszczelowej. Bezpośrednio jest to związane z uderzeniami stopy o podłoże, tak jak to się dzieje w czasie biegu, skoku czy marszu. Kontuzja charakteryzuje się rozlanym bólem 1/3 dalszej kości piszczelowej wzdłuż jej tylno-przyśrodkowego brzegu, nie jest to ból miejscowy, ale rozprzestrzeniający się na powierzchni powyżej 5 cm. Istotne dla tej kontuzji jest fakt, że ból „rozlewa” się na krawędzi piszczeli, nie jest punktowy tzn zlokalizowany. Zdjęcie 1.
Najczęściej ból pojawia się następnego dnia po treningu, o różnym stopniu nasilenia, od jedynie bólu palpacyjnego (ból podczas dotyku), aż do bólu utrudniającego obciążanie kończyny. Problem zazwyczaj narasta z treningu na trening. Co charakterystyczne w przypadkach łagodnych, o umiarkowanych nasileniu, bezwzględnie nie przeszkadza w treningu, bo ból mija po kilku minutach biegu.
Rozpoznanie-diagnoza
Postawienie diagnozy zespół MTSS opiera się na podstawie wywiadu (rozmowy z pacjentem) i wyników badania fizykalnego (badania ortopedycznego). Powiązanie wysiłku fizycznego (biegania) z bólem wzdłuż tylno-przyśrodkowego brzegu piszczeli pozwala na postawienie rozpoznania. Wykonywanie badań dodatkowych (obrazowych: rtg, rezonansu magnetycznego) nie jest konieczne. Badania dodatkowe wykonywane są w przypadku wątpliwości rozpoznania, celem wykluczenia innych możliwych przyczyn bólu (np. złamania zmęczeniowego, czy zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych)7.
W przypadku złamań zmęczeniowych mamy do czynienia z obecnością obrzęku i żywo bolesnego jednego punktu, miejsca (<5cm), najczęściej przedniej krawędzi piszczeli, często z pogrubieniem kości w tym miejscu. W przypadku złamania zmęczeniowego trening nie jest możliwy.
W badaniu rezonansu magnetycznego w MTSS charakterystyczny jest obrzęk okostnej i szpiku kostnego w miejscu bolesnego miejsca.
Niedobór witaminy D przyczyną MTSS?
Ostanie doniesienia sugerują, że za przyczynę nawracających, często obustronnych i opornych na leczenie problemów z MTSS może odpowiadać niski poziom witaminy D w surowicy. Brak witaminy D zaburza mineralizacje kości i odpowiadają za brak równowagi w miejscowej przebudowie kości z następczą nieprawidłową naprawą uszkodzeń8. Stürznickel i wsp w swoje pracy sugerują, że w przypadku braku poprawy po 6 tygodniach odpoczynku, szczególnie gdy problem dotyczy obu piszczeli, należy wykonać badanie rezonansu magnetycznego oraz oznaczyć poziom witaminy D3 u pacjenta.
Teorie powstania – co było pierwsze?
Istnieją różne teorie dotyczące dokładnej przyczyny MTSS, chociaż żadna z tych teorii nie została jeszcze udowodniona. Generalnie jedna hipoteza tłumaczy związek z przeciążeniem mięśni przyczepiającymi się do piszczeli, druga z bezpośrednim działaniem obciążeń na kość korową piszczeli.9 Pierwsza hipoteza wiąże miejsce bólu z przyczepem mięśni, w oparciu o lokalizację anatomiczną 1/3 dalszej kości piszczelowej. Jednak wyniki badań są sprzeczne i nierozstrzygające w kwestii przyczyny urazu8. W miejscu bólu kości piszczelowej występuje zazwyczaj zapalenie okostnej, które pokrywa się z przyczepami ścięgnistymi mięśnia płaszczkowatego, zginacza długiego palców i mięśnia piszczelowego tylnego.
Rysunek 1. Uważa się, że powtarzająca nadmierna praca tych mięśni w miejscu ich połączenia z kością, może indukować zapalenie okostnej, a w dalszej konsekwencji powodować uszkodzenie warstwy korowej kości. Pozostaje jednak niejasne, czy zapalenie okostnej jest pierwsze, czy wtórne do uszkodzenia kości korowej piszczeli. Druga teoria tłumaczy, że MTSS jest wynikiem niewłaściwej adaptacji kości piszczelowej na obciążania treningiem, co prowadzi do uszkodzenia warstwy korowej kości, a następnie wtórnie do zapalania okostnej. Bolesne miejsce znajduje się na wysokości , w której kość piszczelowa ma najwęższy kanał szpikowy, co biomechanicznie predysponuje ją do mikrouszkodzeń w tym mijescu10.
Leczenie
Postępowanie w zespole MTSS jest zachowawcze, to znaczy nieoperacyjne. Koncentruje się głównie na modyfikacji aktywności i odpoczynku. Sam odpoczynek i przerwa w bieganiu przynosi szybko poprawę. W ostrej fazie choroby korzystny efekt mogą przynieść zabiegi jonoforezy, krioterapii i ultradźwięków. Ze swojego doświadczenia polecam zimne okłady z użyciem kompresów cold pack. Kolejnym etapem postępowania są ćwiczenia rozciągające i wzmacniające mięśnie (m. płaszczkowatego, zginacza długiego palców, piszczelowego tylnego). Terapia manualna skoncentrowana na relaksacji wspominanych mięśni jest bardzo pomocna. Ćwiczeniem, które ja osobiści praktykuję, jest ćwiczenie z użyciem taśmy, które angażuje do pracy mięśnie podudzia. (film). Postęp gojenia monitoruje poziomem bólu przy palpacji brzegu piszczeli, a brak bólu sygnalizuje moment możliwego powrotu do treningu.
Pamiętać należy o modyfikacji czynników ryzyka MTSS zależnych od biegacza tzn. dobór butów z większą amortyzacją, dobór wkładek supinujących w przypadku nadmiernej pronacji stopy, redukcje BMI, unikanie w treningu nawierzchni asfaltowej czy betonowej. Systematycznie pracujmy nad rozciąganiem i wzmacnianiem mięśni podudzia pamiętając, że podeszwa buta traci z czasem właściwości amortyzacyjne i buty należy wymienić, nawet gdy wygląd zewnętrzy może na to nie wskazywać. Gdy problem się przedłuża, oznaczmy witaminę D w surowicy.
Przede wszystkim jednak życzę Wam zdrowego biegania.
Niech kontuzje omijają Was jak najszerszym łukiem!
Rysunek 1. Miejsce przyczepu mięśnia płaszczkowatego, zginacza długiego palców i mięśnia piszczelowego tylnego jest miejscem bólu w MTSS, stąd teoria o uszkodzeniu kości w związanym z pracą tych mięśni.
WIDEO: dobre ćwiczenie z użyciem taśmy
Bibliografia:
- Kakouris N, Yener N, Fong DTP. A systematic review of running-related musculoskeletal injuries in runners. J Sport Heal Sci. Published online April 20, 2021. doi:10.1016/j.jshs.2021.04.001
- Lopes AD, Hespanhol LC, Yeung SS, Costa LOP. What are the main running-related musculoskeletal injuries? A systematic review. Sport Med. 2012;42(10):891-905. doi:10.2165/11631170-000000000-00000
- Winkelmann ZK, Anderson D, Games KE, Eberman LE. Risk factors for medial tibial stress syndrome in active individuals: An evidence-based review. J Athl Train. 2016;51(12):1049-1052. doi:10.4085/1062-6050-51.12.13
- Hamstra-Wright KL, Bliven KCH, Bay C. Risk factors for medial tibial stress syndrome in physically active individuals such as runners and military personnel: A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2015;49(6):362-369. doi:10.1136/bjsports-2014-093462
- Stürznickel J, Jandl NM, Delsmann MM, et al. Bilateral Looser zones or pseudofractures in the anteromedial tibia as a component of medial tibial stress syndrome in athletes. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc. 2021;29(5):1644-1650. doi:10.1007/s00167-020-06290-0
- Ruohola JP, Laaksi I, Ylikomi T, et al. Association between serum 25(OH)D concentrations and bone stress fractures in Finnish young men. J Bone Miner Res. 2006;21(9):1483-1488. doi:10.1359/jbmr.060607
- Winters M, Bakker EWP, Moen MH, Barten CC, Teeuwen R, Weir A. Medial tibial stress syndrome can be diagnosed reliably using history and physical examination. Br J Sports Med. 2018;52(19):1267-1272. doi:10.1136/bjsports-2016-097037
- Franklyn M, Oakes B. Aetiology and mechanisms of injury in medial tibial stress syndrome: Current and future developments. World J Orthop. 2015;6(8):577-589. doi:10.5312/wjo.v6.i8.577
- Moen MH, Tol JL, Weir A, Steunebrink M, Winter TCD. Medial tibial stress syndrome: A critical review. Sport Med. 2009;39(7):523-546. doi:10.2165/00007256-200939070-00002
- Franklyn M, Oakes B, Field B, Wells P, Morgan D. Section modulus is the optimum geometric predictor for stress fractures and medial tibial stress syndrome in both male and female athletes. Am J Sports Med. 2008;36(6):1179-1189. doi:10.1177/0363546508314408
