Wprowadzenie

Stawem, który najczęściej dotknięty jest przez chorobę zwyrodnieniową jest staw kolanowy¹. Nie jest ostatecznie poznana jednoznaczna przyczyna, która powoduje rozwój zmian zwyrodnieniowych². To kompilacja czynników genetycznych i mechanicznych. W pewnym momencie życia dochodzi do zaburzenia równowagi w stawie pomiędzy odbudową, a niszczeniem chrząstki, na niekorzyść odbudowy. Prowadzi to do stopniowego zużywania wszystkich elementów stawu, aczkolwiek chrząstka jest głównym miejscem choroby. Obiektywnym czynnikiem ryzyka powstawania choroby jest wiek. Im jesteśmy starsi, tym większe ryzyko rozwoju zwyrodnienia. Obecnie coraz więcej osób, pomimo wieku chce pozostać aktywnym sportowo. Nie wyobraża sobie tym samym rezygnacji z jazdy na nartach, biegania czy gry w koszykówkę. Jeszcze do niedawna uważano, że intensywna aktywność fizyczna nieuchronnie może prowadzić do wczesnych zmian zwyrodnieniowych, a jedynym rozwiązaniem dla młodszych pacjentów było ograniczenie aktywności lub ostatecznie, endoprotezoplastyka stawu. Jednak wraz z rozwojem chirurgii ortopedycznej oraz lepszym zrozumieniem biomechaniki stawu kolanowego, pojawiło się rozwiązanie, która daje nadzieję aktywnym pacjentom – osteotomie wokół kolana.

Osteotomia to zabieg chirurgiczny, podczas którego chirurg przecina kość i koryguje jej kształt lub ustawienie, aby wyrównać oś mechaniczną kończyny dolnej. W przypadku kolana najczęściej wykonuje się osteotomię kości piszczelowej (High Tibial Osteotomy – HTO) lub kości udowej (Distal Femoral Osteotomy – DFO)³. Celem zabiegu jest przeniesienie obciążenia ze zużytego, chorego przedziału stawu na przedział zdrowy, co daje szansę na odciążenie uszkodzonej chrząstki i opóźnienie lub całkowite uniknięcie potrzeby wszczepienia sztucznego stawu. W przypadku szpotawości najczęściej wykonuje się osteotomie kości piszczelowej, w przypadku koślawości kolana osteotomie kości udowej. W przypadkach dużej deformacji osi, konieczne bywa wykonanie zabiegu zarówno na kości udowej jak i piszczelowej.

Mechanizm działania osteotomii

Zrozumienie mechanizmu działania osteotomii wymaga najpierw poznania pojęcia osi mechanicznej kończyny. U osoby z prawidłowym ustawieniem osi kończyny dolnej, oś mechaniczna – czyli linia łącząca środek stawu biodrowego ze środkiem stawu skokowego – przebiega przez środek stawu kolanowego. To gwarantuje równomierne obciążenie stawu. Rysunek 1.Jednak u pacjentów z szpotawością (ustawienie szpotawe, łac.genu varus) ta oś przesuwa się przyśrodkowo, co prowadzi do nadmiernego obciążenia przyśrodkowego przedziału stawu kolanowego lub w przypadku koślawości (ustawienie koślawe, łac. genu valgus) oś przesuwa się w kierunku bocznym, co nadmiernie obciąża przedział boczny kolana. Nadmierne obciążenia prowadzą do rozwoju zmian zwyrodnieniowych.

Badania biomechaniczne wykazały, że osteotomia prowadzi do dwóch kluczowych efektów:

• mechanicznego odciążenia chorego przedziału – poprzez zmianę osi kończyny obciążenie przenoszone jest z przyśrodkowego na boczny przedział stawu. Badania biomechaniczne pokazują, że prawidłowo wykonana osteotomia może zmniejszyć nacisk na chrząstkę przyśrodkową nawet o 30-40%⁴.
• modulacji środowiska zapalnego – choroba zwyrodnieniowa to choroba zapalna. Osteotomia nie tylko koryguje oś kończyny, ale również prowadzi do zmniejszenia prozapalnych cytokin w płynie stawowym, co wpływa na całą homeostazę stawu. Osteotomia działa zatem zarówno na poziomie biomechanicznym, jak i biologicznym.

Rysunek 1.

A prawidłowa oś mechaniczna,
B kolano koślawe,
C kolano szpotawe.

Zdjęcie 1.
Zdjęcie przedstawia kolana szpotawe: stojąc swobodnie możemy złączyć kostki stawów skokowych, nie możemy natomiast złączyć kolan. Powoduje to przeciążenie przyśrodkowych przedziałów stawów kolanowych.

Długoterminowe wyniki i bezpieczeństwo

Jedną z obaw związanych z osteotomią jest trwałość jej efektów. Czy korekcja utrzyma się przez lata? Czy zabieg przyniesie długoterminową poprawę?

Badanie Constantin i wsp. (2024) przedstawiło 20-letnie wyniki obserwacji 100 pacjentów po osteotomii piszczeli z powodu choroby zwyrodnieniowej przedziału przyśrodkowego stawu. Przeżywalność osteotomii (czyli procent pacjentów, którzy nie wymagali konwersji do całkowitej endoprotezoplastyki) wahała się od 40% do 85% w zależności od czynników ryzyka. Najważniejszymi predyktorami niepowodzenia okazały się: zaawansowany wiek w momencie operacji, nadwaga oraz obecność zmian zwyrodnieniowych również w innych przedziałach stawu ⁶.

Przyszłość osteotomii

Rozwój technologii znacząco poprawił precyzję i wyniki osteotomii. Współczesne podejście obejmuje:

• Planowanie przedoperacyjne z użyciem zaawansowanych programów komputerowych – pozwala to na precyzyjne określenie wielkości korekcji
• Nawigację komputerową śródoperacyjną – umożliwia rzeczywistą kontrolę korekcji w trakcie zabiegu
• Przygotowanie w oparciu o tomografią komputerową indywidualnego dla pacjenta instrumentarium (ang. patient-specific instrumentation PSI ) – zapewniającego idealną precyzję korekcji i cięcia kości.

Podsumowanie

Osteotomie wokół kolana reprezentują filozofie ratowania stawu w leczeniu wczesnych zmian zwyrodnieniowych u osób aktywnych sportowo. Chirurdzy korygując oś mechaniczną kończyny tworzą warunki do zahamowania postępu choroby, zmniejszają dolegliwości i poprawiają jakość życia.

• Około 90% pacjentów, którzy uprawiali sport, wraca do aktywności w ciągu roku od operacji
• Dla osób uprawiających sport osteotomia oferuje lepsze perspektywy niż endoprotezoplastyka stawu
• Osteotomia działa nie tylko mechanicznie, ale również biologicznie, modulując środowisko zapalne stawu
• Długoterminowe wyniki są zadowalające, szczególnie przy odpowiedniej selekcji pacjentów
• Nowoczesne techniki, takie jak nawigacja komputerowa i drukarki 3D stale poprawiają wyniki

Dla aktywnego pacjenta z wczesnymi zmianami zwyrodnieniowymi i zaburzeniami osi kończyny (szpotawość, koślawość) osteotomia nie jest już ostatnią deską ratunku, ale przemyślaną strategią zachowania własnego stawu i kontynuacji aktywnego stylu życia. W rękach doświadczonego chirurga, przy odpowiedniej kwalifikacji pacjenta, może ona zaoferować lata wolności od bólu i pełnej sprawności fizycznej.

Zdjęcie 2.
Wykreślenie osi kończyny oraz kątów opisujący orientacje linii stawowych kończyny dolnej

Zdjęcie 3
Korekcja osi – planowanie przedoperacyjne.

Zdjęcie 4

Stan po obustronnych osteotomiach piszczeli w przypadku szpotawości kolan